胡希恕金匮要略讲座全文 12
薤白半斤，这个薤白在北京叫小蒜，这个东西是野生的一种东西，不大，在东北叫香根菜，它是辛温的药。栝楼实这个药，它是开胸、祛痰、下水，它起这个作用，所以大量吃也能有缓下。这个薤白它是辛温的，散结气，它长于治胸痛。那么这两药合起来，既能够散结气、止痛，又能够开胸下痰下水，所以与我们这一段的症候是恰恰合适的。那么搁白酒干什么呢?它以白酒煎，就是助药力，让药力赶快发挥作用，那么我们经过实验，白酒煎这个药，不喝酒的人吃不了，用黄酒煎蛮好，我常给人搁黄酒，如果酒不能喝，水煎也行，也不是不行，不过那个时候薤白可以多搁一点。那么这两个药组成就是治胸满胸痛，同时有寒饮往上冲逆的这个关系，或者喘息、咳唾而有短气它都治。栝楼是治咳嗽的一个圣药，咱们都是知道的，一般治咳嗽常用栝楼，它能够开胸下气祛饮，所以喘息咳唾用这个栝楼是很有道理的。这是一段，说如果胸痹
治病，他有这一系列的症候，就是喘息、咳唾、胸背痛而短气者，这个脉语上面说得差不多了，那么寸脉沉迟，这关上有些紧弦，也就是上虚下有寒。胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白
半夏汤主之。这又一节。胸痹，如果短气、喘息以至于不得卧，就说明寒攻得更厉害了，更加重，不只是喘息咳唾短气而已，以至于使他不得卧，这是简言根据从上面说。而心痛彻背，不只是胸背痛，这个是心痛彻背，彻就是通的意思，就是胸背统统疼，这个疼就是心彻于背，背彻于心，是前后剧痛，比胸背痛加重了语气。这是由于不但有寒，饮也重，所以他才以至于不得卧，而心痛彻背这样剧烈。这个还是在栝楼薤白的基础上，根据那一段来的，征候加重，另外加半夏。半夏这个药降逆下气、祛饮，咱们说是祛痰饮的药，就是去水，此时用栝楼薤白力量不够了，另外加半夏，这个方剂就是上面的薤白减量，加上半斤半夏，这个半夏用得很重，也是搁白酒来煎，也就是在栝楼薤白方剂的基础上而又加半夏。所以这个方剂更好理解了，就是我们上面所说的栝楼薤白白酒汤这个症候，而饮重，逆迫也更甚，所以要加半夏，这个煎法和上面一样，如果人能喝白酒呢，当然白酒煎是没问题的，如果他不能喝白酒，搁水也行，同上面一样搁点黄酒也好，不用整个搁黄酒，用这个酒能助药力让它发作快。这个是第二个出的方剂，一个是栝楼薤白白酒汤，一个是栝楼薤白半夏汤，底下继续来说明这个具体证治。胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满胁下逆抢心，
枳实薤白桂枝汤主之，
人参汤亦主之。
胸痹这个病，如果心中痞气，什么叫痞气?心中感到有痞结，这个痞就是不通，有所结的东西，咱们说痞块也是这个，感觉有痞结，而同时感觉有气憋得荒、气塞，这个气堵塞，这个很象现在所说的狭心症这个情况，心脏性的气短，这个也是近似。心脏感觉有所结滞，而气感觉不通、堵塞，有痞结、气塞的感觉，所以叫心中痞气。气结在胸，在心脏有这个感觉，这整个胸呢，也感觉有气结，胸闷憋气，胸也当然胀，所以同时也胸满。胁下逆抢心，这个在用枳实薤白桂枝汤中一个主要症候，感觉有气从胁下往上冲，那么上面“心中痞气，气结在胸，胸满”也都是由这个来的，主要是胁下逆抢心，从胁下往上冲气相当的凶，所以才有上面的这种“心中痞气，气结在胸，胸满”的结果，主要出这个来的，从底下往上，这个就是枳实薤白桂枝汤的症候。为什么人参汤也主之呢?如果中虚多寒，这人参汤就是理中汤，中虚就是胃虚，胃虚有寒停饮，如果要是上焦虚也能造成这种情况，所以人参汤也主之。那么救治上面这种“心中痞气，气结在胸，胸满”的效力两个方子都有，这里虚实不同。在临床上是不是一个症候?却不是，我们讲这个症候是枳实薤白桂枝汤证。那么人参汤呢，当然也有人参汤证，比如说呕逆，心下痞坚，就是心下痞硬，那就是胃虚的关系了，呕逆就是胃虚停饮的关系了，这就是理中汤证，就是人参汤证，有这个和上面得症候当然就要用人参汤了。上面是胁下逆抢心，没有胃上的一切毛病，当然是枳实薤白桂枝汤，所以还是叫你辨证，不是说这两个方剂治同一个证，张仲景没有这个情形。人参汤证这个我们前面研究很多了，尤其在.伤寒论.里，所以这里提出来，就胸痹这类的情况，有由于中虚有寒停饮造成的那就是人参汤证，有由于胁下逆抢心就是枳实薤白桂枝汤证，这两个截然不同的。大家看看这方剂就明白了，枳实薤白桂枝汤方，枳实用四枚，厚朴用四两，薤白半斤，桂枝一两，栝楼实还是一个，也是在栝楼薤白汤的基础上发展起来的。胸痹嘛，也有胸满，这个胸痹甚者疼，轻者也只是满，这个治的就是满，满就该用栝楼薤白这个方剂，满的厉害有气结在胸，心中又有痞气的感觉，这个得大量用行气的药，用枳实厚朴，枳实厚朴既行气消胀，饮去解气就是这个枳实。另外气上冲就是桂枝，所以加上桂枝，也就在栝楼薤白基础上加行气消胀的枳实厚朴，加桂枝治气上冲，治胁下逆抢心。那么这个方子所以在胸痹胸满，也就是栝楼薤白方证的基础上而心痞、胸有结气、胸满、气上冲的话，用这个方子，根据这个药物来分析的，就他这个文章也的确说的这个意思。
那么如果有这种情况，有一系列胃的虚寒的症候，可以用人参汤。人参汤下面把方子列出来了，我们前面研究过的，人参
干姜甘草白术，人参是健胃的，治心下痞硬;干姜是温中的，干姜治呕，所以我们说人参汤就是理中汤常治呕症;白术是祛水的，利尿的，白术是温性的药，胃有停水我们多用白术。现在我们用的术，头先讲过了一般用的是
苍术，古人的苍术白术是不分的，那么后世分开了，古人说的白术就是苍术，因为我们临床上我们用到，我认为苍术就比白术好，白术这个药有些燥不如苍术。那么胃虚有寒而呕，或者有点小便不利，这个时候用人参汤同时有胃虚心下痞硬，这个都是指的治胸痹来谈的。我们通过临床栝楼薤白治胸痛胸满相当好使，都是在这个基础上，根据症候出入不同采取加味的办法，胀的厉害满的厉害有气上冲，他用枳实薤白桂枝的治，一般的或用栝楼薤白白酒，或用栝楼薤白白酒加半夏。胸痹，胸中气塞短气，
茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤也主之。这个胸并不疼的，要疼吃这个药不好使。这个胸痹，胸中气塞，就是胸胀闷的厉害，为之气塞，胸中感觉这个气满胀，气塞于胸中。短气，这个短气就是我们早讲过的有水气，往上攻得厉害。“茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤也主之”这也是看情形，茯苓杏仁甘草汤以祛水为主，所以偏于治短气;橘枳姜汤以行气为主，以治胸中气塞为主。这两种症候你可要知道，胸中气塞也没有不短气的，气塞于胸中怎么能不短气呢?你想一想，但是要以胸中气塞为主你用橘枳姜汤;如果要以短气为主就感觉呼吸困难，胸当然也是闷的，可是不是主要的，这个用茯苓杏仁甘草汤，祛水就行。所以这两个方子虽然说“茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤也主之”也不是同一个症候，所以在辨证的时候，我们要给人治病啊，非得详细斟酌不可，大概行这是危险的，总之要把这个症候搞清楚。但是这两个方子用错也不要紧的，这个不害人，都是有效但是不恰好。该祛饮你过于行气了，短气方面治疗上虽然病人舒服一些，还是短气得厉害，因为你没有大量祛水;如果胸中气塞为主，你尽祛水也不行，他气还憋着呢，所以我们在问病的时候要细心。茯苓杏仁甘草汤方就三味药，茯苓、杏仁、甘草。茯苓三两，茯苓我们知道的，利尿住饮去水。杏仁也祛水的，我们后面讲痰饮就知道了，所以人身肿用
麻黄，由于这个人血太虚，所以不宜用麻黄而用杏仁。杏仁与表药配合在一起能解外边水气，与里药如利尿药配合在一起也能行水下气，这杏仁也祛水。我们老说杏仁利肺也不尽是利肺，主要也是祛水。那么少搁点甘草，因为短气急迫，所以用甘草缓其急，“急，食甘以缓之”。这三味药重用祛水药茯苓杏仁两味，甘草缓其急迫，这是以祛水为主的一个方剂。这个小方子都挺好使的，要是如果心下有停水，有些短气，胸中憋的慌，这方子好使。橘枳姜汤方也就是橘皮枳实
生姜三味药，你们看看这药用得相当重的。后世把这个橘皮也说错了，橘皮也就是燥湿的，二陈汤祛水的，再者说破气，一般运用都不这么重，我可常用，一两八钱我常用。你看这个橘皮用多少我们好好研究研究，一斤，就十六两，古人一两合现在三钱，一斤十六两不四十八钱吗?就是四两八，四两八是两付药，煮取二升，分温再服，两付药是四两八，一付药是二两四，也够重的，现在你开橘皮二两四已经很重的，可是不这样不足以下气、去气塞，不足以达到这个目的。
所以对于我们用橘皮，古人说你看书就明白了，不是就用二三钱就不能多用了，再用就破气了，哪是那个事。枳实是佐橘皮以行气、消胀满，就是胸中气塞。这个生姜用的分量也够重，这个生姜既祛水，也治逆气往上，所以治呕，搁半斤，半斤也可观了，一斤说是分开两付药合二两四，半斤就是一两二了，所以现在我们用生姜一两二大家也看得希奇，但是该用的时候你得多用。主要是上面阳虚，所以根据上面胸痹来的，寒气往上攻，是的搁点温中的药，只是用橘皮枳实不行的，得搁些生姜。橘枳姜汤这个小方也常用，假设是胸满心下憋，有些呕逆什么的，这个方子好使。这两个方子，都是治胸痹，但是不能治疼，里面没有镇疼的药，我们在临床上遇到胸痹的病人，有只是胸满的、憋的但不疼，我们要看情形，这些方剂要辨证，他不那么疼你用散结止痛的薤白也不对，古人用药细的很，该如何用就如何用。橘枳姜汤在孙思邈书中底下有小注，他注得很有意思：“治胸痹，胸中幅幅如满”幅幅如满就是气塞，就是气塞满，幅幅然如满，形容很好。噎塞，不但这块憋，咽喉也憋，噎塞就是气还是往上撞的。“习习如痒”老是象痒似的，所以我们治梅核气这类的咽喉不利，常常大量用橘皮也起作用，我们常用的是不是半夏厚朴汤吗?半夏厚朴汤合用橘枳姜汤也挺好，从这句话可以看出来，“噎塞习习如痒”咽喉老是不利落，习习还干，还老感觉发痒。“喉中涩燥唾沫”喉中感觉干，后世方剂，一看到喉中干，橘皮生姜就不能用了，其实这个方子健胃，橘皮生姜都能健胃促进食欲，如果胃不好也有用橘枳姜汤的机会，要是加上人参猪苓就不是茯苓饮吗?茯苓饮就治胃。喉中涩燥，不能吃东西，也燥也干，但是由于胃中有水，所以多唾涎沫，这是孙思邈在方后他这样注的，有助我们参考吧，橘枳姜汤药我们是常用的。胸痹缓急者，薏苡
附子散主之。这个缓急者就是时缓时急的意思，这个胸痹痛只是痛，有时轻有时重，可是久久不愈。苡仁这药是个解凝性的，能够祛湿排脓，如果再有些湿饮，薏苡仁配附子治疼更好，就是痹痛偏有湿偏有水，甚至偏于脓液型，但是在这不是排浓，可是这个方子主要是排脓用的，我们后面要讲的薏苡附子败酱，我们讲到疮痈证就有了。一般治我们所说的岔里疼、肋骨神经痛，古人认为疼遇寒则疼、遇温则解，所以无论是心疼还是肋骨疼，大概都是偏寒的多，光用凉药不行，我们从上边讲到这里，只用凉药的没有，里面都是加上温药，这个附子更是温的，这是古人的一种看法。但是现代治疗等这结束我们再介绍，这都是指着胸痹说的。这是胸痹疼痛时缓时急，有用薏苡附子散的机会，这个药很简单，苡仁十五两大附子十枚，这是配成面的药，别看分量这么重，每次吃的其实并不多。右二味，杵为散，服方寸匕，日三服。方寸匕合现在的分量也就是一钱上下，多也多不到哪去，所以量并不多。
我们也常说这药作什么用，如果治疼，苡仁和附子也可以作汤剂，作汤剂附子量不要大，顶大量不要超过6克，现在我们用克说了，那么附子可以搁半两到一两，就是3克15克，这也挺好使，我也用过治过旁的病，用作治皮肤病用的机会挺多的，加上败酱草更好了，等到讲到附子败酱时候再详细讲这个方子。那么它治痹痛类似附子粥，但它偏于牢固，所以苡仁这个药不象菖蒲，菖蒲是温，它是解凝性的，是一种祛湿祛水的药，就是有时凝结，苡仁一般治关节疼，有时特别顽固就可以用它。这一篇本来讲的是胸痹心痛，上面都是胸痹，底下就要讲到心痛了。心中痞诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。心中痞，这是指的心脏说的了，心中痞塞，有所痞结，就是不宽快，心脏病胸常感觉憋的慌。诸逆，这个诸逆概括很多了，气逆、呕逆、冲逆等等。那么心悬痛就是心痛如悬，心就象悬着那么疼，感觉就是现在的心绞痛。桂枝生姜枳实汤主之，桂枝是镇痛药，我们在表证身疼痛也离不开桂枝，那么心疼呢也离不开它，所以它以桂枝为主，有诸逆，桂枝也治气上冲，也治逆。生姜也治逆，呕逆也是逆。同时痞，痞非的行气不可，所以搁枳实。那么这个方子我们也常用，可不是单独用，象咱们大
柴胡汤里就概括它了，我们治心绞痛，常用大柴胡汤配合桂枝茯苓丸，这个很好使，你们可以试验，这里就有桂枝枳实生姜，有这三味药，所以它治心绞痛相当好使。那么如果再有热，可以加石膏，血压高心跳得厉害，可以加重桂枝茯苓，就是大柴胡汤与桂枝茯苓丸的合方，这个你们可以试验，临床常有遇到心绞痛，你们看看好使不?但是
大黄不要多加，如果这个人大便偏干的话，大黄可以搁六克，如果大便根本就不干那么大黄还可以少用。主要这个方剂概括了这个药物，就是桂枝生姜枳实，挺好使，我是常这么用。心血管病并发高血压，你加石膏，石膏配大黄降血压挺好，很好使你们可以试验。不过这个书上只提出了桂枝生姜枳实，就是心脏感觉有狭窄滞挤的感觉就是心中痞，同时也疼，其痛如悬，就是我们现在所谓的心绞痛的症候，他这个
说法可能指这说的，但是单用这个方子的机会很少，用大柴胡汤配合桂枝茯苓丸的机会很多，这个你们在临床试试。这个也是我的一个同道，是个大夫，他就用大柴胡汤桂枝茯苓丸治一切的心血管的病都好使，他研究心血管病，是常用的，他都没有错误，如果心悸厉害大量用桂枝，这桂枝可以大量用没有关系的，他是用过一两桂枝，茯苓也可以用，茯苓也治心悸，这要在心血管病上试验试验看看怎么样?我用是挺好使的。心痛的厉害底下再说的。心痛彻背，背痛彻心。心疼牵扯到后背，后背疼牵扯到前心，这叫心痛彻背，背痛彻心，没有已时，老是这么疼，这是最疼了。乌头石脂丸主之。我们方才说了，古人认为寒往上乘的厉害疼的厉害，所以集中蜀椒乌头附子干姜大温药，这是温性群药，但是辛，怕散，所以搁赤石脂，赤石脂是收敛药，节制那几味药辛温怕散，所以古人的方子有一些妙的地方，用一种赤石脂收敛养心，不让他太散，这个方子我记得那个，马王堆那女的，她那里头那个方子药物就有类似的东西，乌头干姜都有，她是有心脏病的嘛。所以这个方子假设我们用于心绞痛的病人，真正寒极入阴了，可以用这个方子，但是乌头用川乌头，不用草乌头。这个方子是治极寒而入于阴证的情况，可以这么用，也许用丸药更没什么关系了。
右五味，末之，蜜丸如梧桐子大，先食一丸，日三服，不知，一点一点增加，这个于人无害的，这个丸药尤其治慢性病，不要急治，不要急攻，缓缓治疗，你看心脏病不是急性病，用这个配一点丸药没有问题的。我们说新地的病，总是用大柴胡汤合桂枝茯苓丸的多，我们行医临床上还是要辨证，也有极阴虚寒的情况，这药也可以用，不要偏于一点，我们在临床上经常看到大柴胡桂枝茯苓丸的多，也要心中有数，得知道阴寒的这种情况，有用这个赤石脂丸的法子。到这书就讲完了，底下的九痛丸是后人添加的一个方子，治九种心痛，这都要不得，这后世的医书就犯这个病，治某某等等之病，没有那个方剂，哪有那个方剂啊?九种心痛用一个药就能治疗，可见这个药只是通治方子，真正的大病，还得讲辩证的，该用什么药，你看我们从开始胸痹讲到现在，方子讲很多了，个个不一样，见到痛就用这个九痛丸，九痛很多了，虫痛啊饥痛啊，虫证里急就不一样，怎么可能用一样的方子，所以后世书方子都是这样的。但是这个方子我们看看它，附子、生狼牙、巴豆、人参、吴茱萸、干姜，是个温下方，那么如果，虽然它有些阴寒的症候，但是这个阴寒证属实大便干，这个需要用温下法，但也不是各种心痛都得用它，这是靠不住的，大家看到底下的注解作了商讨的。右六味末之，蜜丸如梧桐子大，酒下，强人初服三丸，日三服，弱者二丸。不但治九种心痛，还兼治卒中恶，卒中恶就是咱们平时说的急性卒厥，当时人事不知，巴豆就起这个功用，它是快药，你看我们后头要讲的走马汤就是起这个作用的。卒中恶，腹胀痛，口不能言，这个就是用巴豆主要的一个症候，腹胀痛尤其心下的地方闭塞的很，非急下不可的。又治连年积冷，流注心胸痛，底下注解这类情况用这个方子是可以的，多年的积冷流注在心胸，感觉心胸痛。并冷气上冲，上冲没有热候，感觉有冷气往上冲。或落马坠车都有用巴豆剂的可能，巴豆是一种快药，吃了让人上吐下泻，我们
桔梗白散不就讲了嘛，吐下的厉害喝点凉水就好了，所以这个药啊，就是内里有寒有实，是寒实证，所以用温下法，巴豆本身这药就是温，是个热药，所以这个利于寒证实证，不利于热证虚证，寒实证而有心胸痛，象他所说的症候，尤其这个腹胀痛，腹胀痛也就是心下闭塞。这一章主要短气都讲在胸痹篇里了，不单是说这个病，有时这个胸痹也就牵连到心痛，我们用栝楼薤白治心绞痛，也用过，是这么用，只是这两味药或者用栝楼薤白半夏汤，效果都不理想，配合四逆散，我常配四逆散，四逆散就是柴胡、
白芍、枳实、甘草，四逆散加栝楼薤白配上桂枝茯苓丸我常这样加，有时候也搁生姜。那么这个配法也就包括桂枝枳实生姜，四逆散有枳实，桂枝茯苓丸有桂枝，你再加上生姜桂枳姜三样你都有了，另外搁栝楼薤白，心绞痛有时候也起作用，也挺好的。总而言之临床上我们方剂运用变化，你看书里有认识，到时你会用的，这随便举个例子了。但是栝楼薤白或者栝楼薤白半夏这类的方剂对胸痛，离开心脏、不是心脏和心脏没关系的一种胸痛好使，只是胸痛胸满，那是挺好使的，就是说我们说的肋膜炎啊，有一种偏于痰饮的，就是水，那时你只用栝楼薤白力量是不到的，有的时候要用到十枣汤，十枣汤我们讲痰饮的时候就讲了，有的时候用那个，一般我们用栝楼薤白就行了，也用半夏栝楼薤白，都挺好使，如果有胸胁满配合柴胡剂。在临床上主要是这样的，我们虽然对方剂要熟，你不要守着方子治病，那么有这种心痛的病，但是现有柴胡证，胸胁满、心烦喜呕，那你就再配合柴胡剂使用这些方子都可以，所以我们每一个方剂的应用，既要熟，那么对合方运用慢慢就会会了，我以前也是，所以我们要常临床，一个方剂适应不了，你就多拿一个方剂，但是你方剂不熟，你哪都不知道就不行了，随便加药，乱七八糟就不好使了，今天就讲到这了，有时间再详细说说。
腹满寒疝宿食病脉证治第十
趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难。原来这是一段，底下又一段。趺阳脉就是脾胃脉，候脾候胃，微者是虚，弦者是寒实，弦脉一般和紧脉差不多，主寒又主实，是寒实。胃既虚，寒又盛，法当腹满，我们讲.伤寒论.太阴篇，腹满而痛这是虚满，虚满有寒。假如要是不满，胃是虚，假设寒不在胃里，也必从下往上攻，所以大便难。两胠疼痛，两胠就是两侧两胁，道理是虚寒从下上，因为胃虚啊，胃虚“邪之所凑，其其必虚”寒在下乘着胃虚就往上了，往上攻，所以两胠疼痛，那么这气往上攻，不往下去，所以大便难，这是寒从下上的一种现象。当以温药服之，这温药服之是双关的，上面那段，法当腹满当然也要用温药了，那么这个病也要用温药了，这是一段不是两段我刚才说错了，一段分为两解，一个是趺阳脉微弦，微者胃虚弦者寒盛，胃虚又有寒，依法当腹满，这是虚满。不满者必便难，如果不满，胃虽虚，寒当时没在胃里头，那么当时就不满，光虚而已。可是虚下面有寒，不然脉不会弦的，下面的寒也必乘虚而上攻，所以大便难，两胠疼痛，道理就是寒从下上，就是由于胃虚，寒从下上。这两种情形，无论是胃虚而满，或者是大便难、两胠疼痛，寒从下上这种情形，都应该用温药来治疗，那么该用什么温药呢?他在这没有具体讲，是原则是说的，当然阴证而实。这是第一段，说这个腹满，上面讲的都是虚寒，有虚有实有热有寒，不是一样的，所以底下对腹满有所发挥。病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之，舌黄未下者，下之黄自去。到这是一段，底下“腹满时减，复如故，此为寒，当以温药。”这又一段。腹满有实有虚，实满里头有东西，按着有抵抗，大力按有拒按有疼痛，就是胃家实那种满，一按就疼。所以胀满按之不痛，里面没有东西，所以也就不疼，不痛者为虚。假设里头痛里头实的很，你碰不得，一按他就疼，这为实，实者可下，虚者不可下也。
舌苔黄这是里实的一个症候，我们临床上常看舌苔，腹胀满又拒按，舌苔再黄，肯定是里头热实，那么没下的时候舌苔是黄的，下之后，病实解了，腹满也除了，那么这舌苔黄也自然解了。这是一节，这是说腹满有实有虚，怎么个辩证呢?这是提一个方面，所以腹胀满，按之疼，这是实，能按者这是虚，如果实大概舌苔黄的多，那么你下之后，里实好了，苔黄为之去。那么他没说虚怎么治，上面说了，只要是虚胀虚满就要用温药服之，底下又有这么一段。腹满时减，复如故，此为寒，当以温药。上面说的是虚实，底下说的......
