胡希恕金匮要略讲座全文 16
咱们脉也是这样的，在血管内他是属于血分，这个作用他叫做营，那血管外就是气分，气分是什么呢?就是津液啊它的作用就是营，出血管，他到组织细胞了，营养组织细胞了，也有组织细胞反回那种液体，废物那种东西，都在组织间隙那种东西，这个古人叫做气，所以气在内经里：“如雾露之溉，遂谓之气”灌溉的溉，并不是呼吸气的气，不是哪个。那么津液就属于气分，所以古人叫阳气，如果因为津液虚、大便硬而发生阳明病就会狂，你看我们讲那个桃核承气汤、抵当汤之类的都是里实了，所以那个为狂，他.医宗金鉴.那么看的，他说“阴气虚，阳气必盛”那怎么能癫呢?后世都这么解释，他把这两个都给改了，不对的，仲景的书不那么看，他这个阴阳的看法和后世的看法截然不同。咱们在伤寒论讲过不少了，亡阳就是亡津液，你看桂枝二越婢一汤，脉微弱者，此无阳也，不是没有热，没有热给吃石膏那哪对了，就是没有津液，不可发汗，发汗最亡津液，应该怎么办呢?得用桂枝二越婢一汤，轻轻的解表药还得加石膏，这才讲的通，那要没有热还行啊?后世医书对这个阳阴看的过死，阴就是寒，阳就是热，这是不对的。脾中风者，翕翕发热，形如醉人，腹中烦重，皮目瞤瞤而短气。古人说脾主肌肉，脾中风者是肌肉不合了，一定“翕翕发热”的，这和太阳中风一样，桂枝本为解肌吗?太阳中风，翕翕发热，也是肌不和嘛，这几段就从那里套出来的。“形如醉人”醉人什么样，就是呕吐、眩晕，呕吐、眩晕都是停水之象。“腹中烦重”也是内有饮的情况，重就是有水了，那么这说明什么问题?脾的功能行津液、运输，脾病了，运输失职了，所以饮聚为水，不运输可不就这样，形如醉人，胃里停水他就要吐，胃里有水，脑袋就要晕，形如醉人是这么一种情况。同时这水在里面，烦重，那么来到外表，水气在外表，皮目，皮身上的肉皮，目也是指眼皮，凡是水气在皮肤里面，它要瞤瞤而动的。这个将来到水气篇里要讲到的，“四肢聂聂动”那是皮水，皮肤里面有水气，影响到皮目瞤瞤而动。而水在胃里使人短气，压着横隔膜，使呼吸不利。脾中风，脾主肌肉，它要发热、发烧，肌不和，脾主运输，脾病而运输失职，饮聚为水，水的部位不一样了，有的在里，有的在外，所以写的症侯都是概括的
说法。脾就只有中风，没有中寒，所以这一篇很不完全了。
脾死脏，浮之大坚，按之如覆杯，洁洁状如摇者，死。“脾死脏”脾脉应该缓，应该弱，如果“浮之大坚”轻手按他又大又硬，同时一按就是加力看脉内的情况，就像扣着个茶杯、酒杯似的，它形容的，没有这么大。洁洁，就是中空，洁洁状空空的无物，光在外面扣着这么个挺硬的东西，而且如摇，光晃荡如摇摆，这样一点胃气不存在了，这是脾之真脏脉见，主死。趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。这是阳明篇抄下来的。趺阳是候胃，咱们诊胃的病可以诊足趺阳穴。这个趺阳脉，浮而涩，浮主热，浮不一定主表的，有时主热，胃热则强，所以浮者胃气强，就是胃里有热;涩，津液虚谓之涩，津虚血少脉就涩，不流利。底下说呢小便数，小便数亡津液，脉应之涩，所以说涩则小便数，由于小便数、亡津液脉才涩，它没当时解释，它就接二连三的来了，就说“浮则胃气强，涩则小便数”浮是胃有热，诊的跗阳脉，所以浮则胃气强。涩是津液不足，津液虚，为什么虚，因为小便数，所以他说涩则小便数，中间含蓄到里头了，没怎么解释。胃气又强，小便又数而使其津液伤，这两种问题结合一起叫作“浮涩相搏”那里面津液没有了，胃肠干，大便一定硬，“其脾为约”古人管这个症候叫脾约证。这个脾约就是古人对脾的看法，认为脾是行津液的，为胃行津液，古人这个看不清楚，饮食入胃，经过消化之后，它怎么跑到这肺上了呢，古人搞不清楚，必须到肺接触空气，这个气的成分才完成，养人的精气才完成，光有水谷也不行，也得有氧，这个输送全身才有用，搁在一起才叫精气，古人说是脾干的事，脾给输送的，那么这个胃干了，没有津液可输送了，这个脾受制了叫脾约，约者，穷也，无津液可输送。所以这个病并不是脾的病，由于脾约俩字，给搁到这，这是错误的。脾约证现在又给加了，这个麻仁丸古人叫麻仁丸，现在叫麻仁滋脾，来滋脾来了这哪对呀，脾并不是干吧了，它是无津液可输了，它滋什么脾呀，不是滋脾，它滋胃，你看这个药，它是小承气汤加的麻仁、芍药、杏仁，都是滋润养液的药，同时也攻下，治阳明病。不过这个阳明是热轻，不是因为热结实于里，它不用大承气汤，而且这种虽然大便硬，人不感觉难受，现在的“习惯性便秘”都属这种，没有热，老年人便秘也属于这个。所以这药是好，好是因为他不泻下，它作成丸子他每回吃的少，主药用的麻子仁，麻仁是个缓下药，滋润缓下，再做成丸子，不像光用承气汤猛劲，所以这个药长期服用对人无坏处，它没有下热作用，它没有芒硝，芒硝是寒性药，去热。那么这个方子，咱们以前也讲过。肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓朮汤主之。那么在脾有个中风，肾连中风都没有，中风中寒都没有，所以这个东西很不完全。这又提个肾着，这肾着是照部位说的，这个腰是肾的部位，与肾没有关系，你们看这个经文就知道了。所谓“肾着之病，其人身体重”身体重就是组织里有湿，组织里有水分，他就身子沉。“腰中冷”他这个地方在哪呢?在腰，所以在腰这个地方冷，水啊性寒这是肯定的了，所以水在胃，当背部寒，背寒如掌大，就像巴掌那么大，背寒都是胃中有停水。腰冷呢，这在这块有停水，所以说“腰中冷”湿水之气都在这里。“如坐水中”冷那个样子就像坐在水那种情况，水指冷水说的。“形如水状”有时能肿点，就像水肿的样子，有时也不肿。
那么要是水气病，水哪来的?一般是小便不利，小便不利影响水的代谢的关系，人都渴。那他这个正相反，“反不渴，小便自利”他与一般的水气病不同，他这个来头不是那么来的，不是由小便不利来的，而小便反到自利，自理就是频数，而且他也不渴。“饮食如故”它这个病胃里也没有水，病不在胃，所以饮食也如故。“病属下焦”它这个病纯属在下焦这个地方。“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”它这个病怎么得的呢，它说原因了，由于身劳，得这个病看这个书说是劳动人民多呀，永远劳动他就出汗，出汗呢就不能换衣服，汗浸湿衣服，衣服就湿了，湿了一凉它就冷啊，那衣服里面老是冷而湿，冷湿在这里，再出汗出不来了，那么咱讲“汗出当风”的这个关节炎啊，和这个是一个道理，汗排出去，一方面排斥热，一方面排斥肺里，冷湿在外头，它这个汗就不得排出，不得排出，它就在组织里头就郁到那个地方了，一回不要紧了，它搁个身劳，劳动人民天天这样，这就成问题了，久而久之这就成了湿而为痹嘛，汗老是出半截，要出衣服冷湿了就出不了，该出的汗在皮肤里含下了，久而久之，就成了病了，这个病是这么来了，这个有道理，咱们说那关节炎大概也是这样来的。所以他凉、阴冷，那么该出的汗不让它出来，一闭塞它就留在里头了，这个它不是一时的，久久得之。“腰以下冷痛”腰以下又冷又痛。“腹重如带五千钱”这个肚子前边，组织里面都有水气，不光是后腰，沉得就像带五千钱，古人都花铜钱，五千个也不少了，也够沉的了，形容这个沉呐，就象那个样子。那么这个呢可以用甘姜苓朮汤这四味药来主之，这个方剂治这个病确实有效，在临床上这个病常遇到，有人说腰痛，你好好问，他腰较凉吧?四肢沉吗?假设有这个情况用这个药准好使，这个我在临床上就遇到多少次。所以治腰痛也没有靠一个方剂来治的，就是辨证，中医就这么一个问题，它是这个方子的适应证，你用那个方子一点效也没有，甚至有害处。这个方子很好使，它是
甘草、
干姜加上白朮、
茯苓。现在我们搁
苍术啊，这个
白术我用着不如苍术。甘草、干姜是温中去寒的，同时这个药也治小便数，咱们讲那个肺痿，肺中冷，那个病有遗尿，小便失禁，它这个小便数也是这个样子，由于身上有冷湿，小便也打算排出去但排不出去，虽然小便挺多，但病还是治不了，所以古人用这个方子行了，一方面苓术排除水气，同时用甘草、干姜温中祛寒，这几味药协力到一起就对肾着这个的病。这个方子平时用的机会不少，如果血虚，你用这个甘姜苓朮汤再配合
当归芍药什么这个机会也有呀，既有这个病，同时觉得有贫血的情况，也可以合着用，这我都用过。肾死脏，浮之坚，按之乱如转丸，益下入尺中者，死。跟上面一样，都是五脏脉合有真脏脉，见真脏脉必死。肾脉应该沉，肾主冬啊，冬脉如石，就是沉的意思。
“浮之坚”轻按这个脉就坚硬。“按之乱如转丸”一按之，手底下脉的至数不分，而如转丸，硬的很。“益下入尺中者，死”越往底下越厉害，下入尺中，尺以候肾，到尺中而坚，按之如转丸更厉害，这就是肾之真脏脉见，主死。到这里把五脏风寒讲完了，里头搁几个病名，一个叫肝着，一个脾约，一个肾着，这个东西，尤其脾约是阳明篇弄出来的，我想是后人搞的，不像张仲景的口气，是不是反正把它，也有值得参考的地方，像肾着这个治法都挺好的。问曰：三焦竭部，上焦竭善噫，何谓也?师曰：上焦受中焦气，未和，不能消谷，故能噫耳。下焦竭，即遗溺失便，其气不和，不能自禁制，不须治，久则愈。什么叫三焦竭部呢?三焦虚竭各有部位，那意思是这个意思，所以它三焦竭部。上焦竭者，善噫?这个什么意思，这句话大概古医书准有的，“师曰：上焦受中焦气，未和，不能消谷，故能噫耳”它这个上焦啊，受中焦之气，如果中焦气要是不和，它就不能消谷，中焦指胃说的，它不能消谷，就没有精气以奉上，供给上焦，所以上焦它虚。不能消谷，就能打嗝，是胃虚的反映，就是胃不和造成的。“下焦竭，即遗溺失便，其气不和，不能自禁制，不须治，久则愈”不但上焦受中焦气，而下焦也禀气于中焦，中焦胃是人的生之本了，下焦虚竭，遗溺失便，二便失禁，这属于下焦了，但是本身这样的虚衰，主要是胃不和，也是中焦之气不和。我们有一句话，上虚不能制下，胃不和，就不能制约下焦的失禁，这有点五行的味道了，古人说胃属土，土可以克水，土虚了就不能制下焦了，“不能自禁制”就是上虚，我们刚才说的甘草干姜汤，或者甘姜苓朮汤，这个药与这个都有关系，这个甘草、干姜本来就是健胃的药，它能治小便失禁，遗溺嘛，这个甘姜苓朮汤它也是，也能治遗尿，因为从甘草干姜汤那来的嘛，都是治胃的药，这也通过临床的实在情况，“中焦不和，不能自禁制”就是胃不和，就失去约束，所以二便失禁，它是这么看的。“不须治”不是这个病不要治了，你不要治下焦，这一般注家都搞错了，二便失禁这个病还不治?非治不可，不让你光治二便失禁去，补下焦越补越不好，得了中焦气和，不久就会好的，你得治中焦，用甘草干姜汤之类的药。所以这个地方，有的说这个病不要治，好，二便失禁这病还不治，不让你瞅着下焦治，虽然这个虚竭在下焦，但其气不和是在中焦，你治中焦就行了。师曰：热在上焦者，因咳为肺痿;热在中焦者，则为坚;热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通，大肠有寒者，多鹜溏;有热者，便肠垢。小肠有寒者，其人下重便血，有热者，必痔。“师曰：热在上焦者，因咳为肺痿”这我们在肺痿讲过了，热在上焦者，肺受之，肺在上焦嘛，所以因咳为肺痿。“热在中焦者”胃受之，中焦就指胃说的，“则为坚”胃热到相当程度，大便就要硬，阳明病。
热在下焦呢，就膀胱受之喽，就尿血...。“大肠有寒者，多鹜溏”大肠有寒，常常溏泻，平时溏泻的大概都是大肠有寒。“有热者，便肠垢”大肠有热就得痢疾，“肠垢”古人把痢疾叫肠垢。“小肠有寒者，其人下重便血”这个下重不是我们里急后重那个后重，也是后重，这个是脱肛，有寒了使大肠松驰，小肠本来属火了，他有寒他移寒于大肠，是寒多虚，脱肛带血，这个便血，就是下血，下重指脱肛说的。“有热者，必痔”小肠本来是属火呀，心之腑嘛，如果再有热，火上加热，一定要移热于大肠而为痔，痔疮了。这就是三焦及三焦所属的腑脏都略略的看一看，下面说的就是积聚。问曰：病有积、有聚、有谷气，何谓也?师曰：积者，脏病也，终不移;聚者，腑病也，发作有时，展转痛移，为可治，谷气者，胁下痛，按之则愈，复发为谷气。诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也。寸口，积在胸中;微出寸口，积在喉中;关上，积在脐旁;上关上，积在心下;微下关，积在少腹;尺中，积在气冲。脉出左，积在左;脉出右，积在右;脉两出，积在中央。各以其部处之。“病有积、有聚、有谷气”这是怎么一个关系呀?“师曰：积者，脏病也”最深，“终移动”永远在那个地方、不移动。“聚者，腑病也”病浅，发作有时，脏是藏而不泻，所以那个地方有病不动，腑不是，时有时无，聚散无常，“展转痛移，为可治”这个痛无定点，一会在这一会在那，聚这个病容易冶，言外之意，积病不好治。这个“谷气者，胁下痛，按之则愈”谷气是胁下痛，一按就好了，它是气嘛，你不按它又来了，这就叫做谷气，所谓谷气，现在的话是消化不良的情况。“诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也”诊积的一种大法，就是论脉呀，脉来细而附骨者，是积都阻碍血，所以这个脉非常细，而且沉的厉害，这是在脏病嘛，深，非常沉，沉到什么程度呢，入附骨，使劲按，脉又细又沉，那么就是积的脉应。那么这个部位很有关系，这个说的很好，咱们一般看病诊脉根据这个很对的。“寸口，积在胸中”脉分三部，寸、关、尺。这个寸口，胸中有积，现于寸口。“微出寸口，积在喉中”稍稍出寸口上头点，积在喉中，再往上还是往上，就是上以候上。“关上，积在脐旁”正在关上，积在脐旁。“上关上，积在心下”稍稍在关上偏上一点，积在心下，那在脐旁，这在心下。“微下关，积在少腹”稍稍的在关往下一点，积在少腹。“尺中，积在气冲”气冲是个穴了，尺中，最下面。“脉出左，积在左”如果你左手见这个脉，那这个积在左边。“脉出右，积在右”右手见这个脉，积在右边，这个挺准的，注意观察。“脉两出，积在中央”两手都有，这个积在中央。“各以其部处之”究竟这个积在哪呢?这个就行了，根据上下左右，各以其部处之，看看在寸啊、微出于寸啊、关上呀、关下呀等等，把部位搞清了。比如左寸见右寸不见，那在左胸上了，就这么个意思，各以其部而来处理就对了。这一章后面部分挺好，后面讲的诊积的脉法，不光是诊积了，一切都可以根据这个，配合脏腑之说根本是有问题的，就是上以候上，下以候下，左以候左，右以候右，这是对的。至于三焦节部这一章也挺好，他说五脏风寒呐，这个与它这个书啊，在张仲景的辨证没有这个，就不像一个人的东西，值得怀疑的，但也有些要知道的东西，也有用，我这么怀疑，不一定对。因为这章不多，所以一天就讲完了。
痰饮咳嗽病脉证并治第十二
这章主要讲的是痰饮咳嗽病，咳嗽原由很多了，主要讲的痰饮。问曰：夫饮有四，何谓也?师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。痰饮之病，痰饮是个概括的说法，那么细分可以分四类，这四类饮是什么意思?“何谓也”问这个名称了，世人都说痰饮有四，指什么说的呢?答曰：“有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮”说饮有四啊，有这么几种，一种叫痰饮，一种叫悬饮，一种叫溢饮，一种叫支饮，有这么四种之分。问曰：四饮何以为异?师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声谓之痰饮，饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。底下又问，名字虽然知道了，但是这个四饮有什么不同呢?又一个一个解释了，先解释痰饮，“其人素盛今瘦”他本来从前很丰盛，人挺胖的，可现在可瘦了，人身上这个胖瘦主要在水分之多少，现在都清楚，人体重水分占百分之七十几。津液不行水不化，停在身体里不化，津液不行就无力从形体。咱们人身上这种形体里头水分多的很，中医里中都叫津液，这个水不化津液，在里面停着，所以这个人瘦，形体上组织里水分很少，原来挺胖的人现在瘦下来了，这喝下去的水都流到肠胃里去了。“水走肠间，沥沥有声”水从胃到肠有水声了，这就叫痰饮。第一答的，人啊喝这个水不变成津液充实形体，所以人原来挺丰盛的，逐渐消瘦起来。这水跑哪去了呢?都流到胃肠里了，走于肠间沥沥有声，就是痰饮的一种症侯，这种饮就叫做痰饮。
这个水变成痰或者饮，痰饮要分开，粘稠者谓之痰，稀薄如水谓之饮，搁在一起代言之“痰饮”首一条就把“痰饮”部位、状态都谈了。“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”说饮后这个水不往胃肠去了，流在胁下，怎么叫悬饮呢?它悬于胁，在胁下悬着，古人起名字啊，很有意思，就像悬在胁下似的，一咳嗽就引着胁下痛，甚至胸胁全痛，这样谓之悬饮。悬饮与痰饮不一样了，饮这个水流在胁下，你咳唾，这个地方就痛，这叫做悬饮。底下是溢饮了，“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”还有一种水流行啊，归到体表，它说四肢就代表外界体表了，主要在四肢，使四肢感觉沉。本来就应该汗出而不汗出，这句话大概溢饮都是表证的多，像咱们说那个大青龙汤，“伤寒脉浮缓，其人身重，乍有轻时”那个就是溢饮，“无少阴证者，大青龙汤发之”它这个都是个表证，本来当汗出，一汗出，水气都在体表呢，不能停蓄在这个地方了，随汗排除了，它不汗出那就流到四肢皮肤肌肉，所以身体痛重。那他流到四肢这个痛，我们讲的很湿痹之症，也感觉沉，尤其四肢常痛，后头讲到
风水的时候就有了，风湿风水这一类的，大概都有外邪。这叫做溢饮，溢饮者本来咱们喝水都喝到肠胃里，它溢于外，往体表上来，溢者溢于外叫溢饮。最后讲支饮，“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”支饮者从下往上这是支，支东西的支，饮是往上，这个波及到肺，后面说有肺水，就指这个说的。这个饮冲逆于肺，所以它“咳逆倚息”。咳嗽，逆，上气谓之逆了，就是咳嗽上气了。喘而倚息，凭倚东西呼吸，息，一呼一吸谓之一息，那就喘了，靠着东西而不得平卧。气短，里有饮，这个支饮开始发于胃，往上逆迫，胃上有支饮就气短，压迫横膈膜，平卧往上压迫更的厉害，坐着靠着哪地方，水气往下往上压迫还轻点，所以他不得卧。“其形如肿”咳喘的厉害脸也要肿的，这咱们常见到过，为痰饮、哮喘、咳嗽多有这样的，眼泡还肿，这就叫做支饮。支，由下以支上，饮往上冲逆，高到肺部，所以有咳逆倚息不得卧反应。上面别看很少，这一段考试经常出题，在.金匮要略.最整齐莫过于痰饮和水气，有四种都是什么样子，考试出了多少回了。这一节就水的处所、部位及形象分为四类，根据这个来分的。
