胡希恕金匮要略讲座全文 18
现在开始说关于支饮的问题，这一段就是。“膈间支饮”者，这个支饮本来是胃停水，他向上冲逆，膈间支饮就是胃停水冲逆于膈，所以叫膈间支饮。究竟这个饮并不在膈，这个膈就指胸膈膜，由于胃里水饮往上冲逆于膈，所以叫膈间支饮。“其人喘满”这个水从下往上，压迫横膈膜，涉及到肺，既感觉胸满，也喘。“心下痞坚”是两层意思，一方面说的是心下痞硬，他是个
人参证了，胃虚，凡是有水饮的多有胃虚的，坚比硬还尤其甚;一方面心下痞硬，同时有水结在里头，我们后头就讲了水气病就有了，心下坚大如盘，水饮所作，水饮结的厉害，更厉害，坚硬。这个心下痞坚就有这两个问题，一个由于胃虚而心下痞硬，同时又有水结的关系，所以他搁个心下痞坚。“面色黧黑”黧就是黑赫色，再加上黄。黑，面色发黧黑这是水质色，内里有水饮，面色常黧黑。“其脉沉紧”诊这个脉呢，紧本来主实也主寒，和弦脉一样，也主饮，但这个主饮偏于实，就症侯上说偏于实，所以紧和弦都是太过的脉。“得之数十日，医吐下之不愈”就上面所说的，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，这全是支饮所作，这个病已经有几十天了，这个医吐下都不好。“木
防己汤主之”应该有木防己汤主之，木防己汤在后头有，后头我们再解释。“虚者即愈”如果吃这个药，这个病偏虚，那么吃了就好。“实者三日复发”如果实，当时也能好，三日后一定复发，再吃这药就不好了，应该原方子去石膏加
茯苓芒硝汤主之，加茯苓去水加芒硝去实。我们看看木防己汤，你看这里面人参大量的用，人参搁四两，他就是心下痞硬，由于胃虚停水，水往上冲逆，所以膈间有支饮。另外桂枝治气冲，他往上冲逆，所以桂枝降气冲逆，不让他往上。另外木防己汤去水的，木防己这个药去水相当有力量，大量的用他能通利二便。石膏这个药不只是解热，我们常用以为解热，他能稀薄这个痰，心下痞坚，水解的相当深，他能稀薄这个痰，这是第一;第二它也治喘满，看.神农本草.就有，石膏也治喘满。
这个方子主要治水饮，心下痞坚和喘满是一个主要症侯，没有喘满、心下痞坚用这个药是没有作用的，中医
治病就讲辨证。这一章讲的相当细，同是水饮，就支饮说吧不用讲头前，支饮的症侯不同，拿西医观点说有水饮，水饮是病因，去水饮不就治好病了吗?不行。他有什么症侯，得以什么征候来解决水饮问题。这个喘满、心下痞坚，你可用这个药，这个药也去水饮的，得根据这个情况才能治，否则有害无益，这是一个。这个方子特别好使，所以我们只要“其人喘满，心下痞坚”像心脏性的水肿都可以治，不过你得有这个症侯，没有这个症侯，不是遇到水饮用这个药，那不行的。一般这个支饮影响到喘满、心下痞坚有这个现象，就可以用这个药，这个药常用最好使了，药也简。那么如果实，实就是大便秘结了，里头实，下不去，光用这个去水去不掉，降冲气可以降，但水去不了，还得加茯苓以利水，加强去水的作用，同时芒硝以泻之。这两个方子本来是一个方子，所以用这个方子时候，如果这个人有心悸、心烦，可以加茯苓，茯苓后头有他的作用，大便再秘结可以加芒硝，这两个方子可合一起用，这所谓一方二法了，这是第一个，讲的是支饮了。心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。这也是支饮，支饮就用木防己治吧，这个就不行。这个“苦冒眩”冒者就是脑袋沉，如带个重东西似的。眩者，眩晕，头晕目眩嘛。这个也是支饮造成的，就根据这种情形而来去饮。他用的泽泻汤，泽泻是个甘寒的药，入胃，他去胃水。这个术更是了，咱们现在常说术健脾，就健胃，治胃里有停水最好了。那么是治脑袋眩晕水饮所作，大概利水的药有三种药，以泽泻最有力量，但泽泻性偏寒，如果病并不是那么有热，还得配伍术，术是个辛温的药，苦温，去胃水，也治头晕治头冒，所以这两个药配伍起来，对于这个苦冒眩者，以冒眩为苦那是相当厉害。再有一个药，茯苓也治，但茯苓治眩方面，不如这两个药有力量，它治心悸，这两个药都不能治，后头要有的。所以中医治病不是有水饮去水饮就行，你看这个就知道了，读这个书非要在这下手不可。同是治水饮，其人喘满，心下痞坚用那个方子(木防己汤)，用这个方子(泽泻汤)决不行，那个方子治什么?治水饮，也去水饮嘛;这个方子也不二例，也去水饮，可是苦冒眩，非有这个不可。所以仲景这个书，咱们研究古人的所谓经方法律甚严，我们唯独在这上面才能治病，现在辨证只是辨个水饮去饮就行了，那治不了病，你看到什么情形，我还没讲完呢，底下再看。支饮胸满者，厚朴
大黄汤主之。这个支饮它是里实，饮不往下，气不下去往上去，支饮本来就往上，它明显胸满，那么这个你用上面的方子也不行。厚朴、
枳实这个药，咱都说它消胀，它是消食，也治停食也治停水，消食、水的这种胀满。那么这个证属实，大便又不通，你得加大黄，这个就是小承气汤，他把这个厚朴枳实加量。这里有个问题，大黄的量重，我们要用可不能这样用。看看这个方剂，一剂是两副药，匀两次，古人的一两合现在三钱，你们看六两，三六一两八，一两八除二那得九钱，我的天，九钱给人吃那不得泻稀拉糊涂，所以古人的这个方剂有些地方恐怕是有错误，所以我们用这个方子，厚朴、枳实量大点没问题，大黄顶多用10g，三钱，6g就满好，决坏不了事，你要照这个分量用可是成问题的，一次9钱，三九27克太重一些，所以读古人书你不要死于句下，他这也许是个错误。支饮不得息，葶苈
大枣泻肺汤主之。这个就是逆反的太厉害了，痰饮压迫这个肺，这个也不能当小
半夏汤去痰，得用葶苈。古人用葶苈，头前讲那个十枣汤，芫花、大戟、甘遂都是下水的药，各个用法还是不一样，这个葶苈治上面，治所谓肺水了。这个水影响到肺，这时候下水用葶苈，甘遂、大戟芫花全不行，可也都是去胸这的水，它(葶苈)特别在上，所以在肺痿里也提到了葶苈大枣泻肺汤了。“支饮不得息”不得息者就是呼吸困难。这个得赶紧用葶苈大枣泻其肺，泻肺就是泻肺里水、痰了。葶苈也是治水，也不是治旁的，但是他是不得息了又是不同了，与小半夏治呕，你若用葶苈大枣泻肺那不行，真不行这很清楚。我们辨证既要辨病怎么来的，同时就他反应的证侯而来适应这个病来治疗，你就这个水饮，水饮反应的证侯不同，根据证侯去水饮的方法来用去水饮的药物，中医就又好学又不好学，这个地方非常细，只有从这下手，在临床上才能更好治病。
呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。呕家，胃有停水人要吐，尤其支饮，它往上冲逆人就要吐，吐出来胃就干了，他就要渴，所以说“呕家本渴”。“渴者为欲解”要是渴的话呕就要好的，这是按一般的停饮的呕吐
说法。“今反不渴”这个他呕吐之后，也渴，渴完了一会他就不渴了，那就是有支饮，这个饮啊随吐随聚，他这个饮从下往上支上。这赶紧得吃药，小半夏汤。你看这方药又变了，半夏、
生姜都去饮，咱们说生姜伤寒去饮，半夏是降逆去饮，也都是去水的。你看因呕的水饮，治咳满的法子就不行，还是这个水饮，可这药还是去水。所以这一章讲的最细，我们必须理解到这个地方，这个书才有用，那么我们才会治病，痰饮这样其它病全是这样的，不是逮一个因素就能把这病治了。所以中医与西医不一样，西医把这个病名掌握住就这么治，好不好，不是当大夫的责任，中医不行。有水饮治水饮不错吧，不错不行，他呕不是咳，那你治那个咳，不但治不好病反而有害，所以还得细辨。所以中药，不是去水饮的药就能治好水饮的病，旁的病都是。这得用小半夏汤。腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。这就是我们头前讲的“昔盛今瘦”那种痰饮了。饮这个水呀，都走于肠间，他不生津液而充形体，所以人瘦，同时口舌干燥，他没有津液。那么这个水都在肠子里，这个人肚子非胀不可，“此肠间有水气”这个指上边痰饮那一条，“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声谓之痰饮”。同是水饮，水饮的部位不同也不能一样的治疗。他这个在肚子，所以这个方子有治腹水的机会，如果大便干、腹胀满的厉害，这个方子我都用了，这个方子挺好使挺好使的。己椒苈黄丸这个方子，防己、椒目、葶苈全是利尿助水的药物，与大黄一起使之泻下力量从大便而去了。大黄不仅利大便也利小便，所以吃大黄的尿特别黄，因他有利小便的作用。这个方子挺好，一般的实证，无论什么腹水，都有用的机会，用这个一点害处都没有。我竟用汤药，他这是等分的，我们用就用各10g就行，大黄可酌量，这个燥结厉害也可以用10g，轻的减其量6g就行。原书上是丸剂，如梧子大，很小了，“先食饮服一丸，日三服”一天才吃三丸，可稍增，逐渐增加。古人以知为度了，大便通利了不要再加。冲他用这个丸药是个慢性病，所以他要缓治，在临床上根据他的病情了，他若慢性病用丸药也未尝不可了。底下这个“口中有津液，渴者加芒硝半两”这是胡说了，所以他这个加味大多都是错了。口中有津液怎么还能渴呢?大概是这个意思，这个药吃了，慢慢口中有津液，那就是恢复了，渴者，原方不只口舌渴者，再渴加芒硝，这也用不着，芒硝当然是去热。我认为这还是后人搞的，“口中有津液，渴者加芒硝”没法解释，不要它。卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。这个辨证更细了。“卒呕吐”卒然间呕吐，有水饮呕吐，前面有小半夏汤。“心下痞”停水也心下痞。“膈间有水”根上面一样，胃里停水往上冲逆，冲逆于膈间。底下加茯苓的药，“眩悸者”都是去水的药，茯苓治心悸，同时方才讲的泽泻汤，“苦冒眩”茯苓也治眩，但不如那两味药(
白术、泽泻)治眩更为有效，但那两味药不治悸，这个既眩又悸他用茯苓合适了。你们看看，小半夏加茯苓汤与小半夏汤就这么点出入，中医的方剂细微的很呐，经方是这样子，后世的方子就没有这些，你也看不出来这些，这都细透了。是不是心悸就得用茯苓啊?得水饮。
炙
甘草汤也治心悸，那是血虚，血少不得养心的心悸，那得用补药。所以一个证侯不足以说明能用一种方药，如果水饮的这种心悸那肯定是茯苓证，所以说辨证用药是最要紧不过的了，可现在呢，这个不讲也久了，现在一般治病啊，能想到这么细的人他不会不治病。所以古人讲用药丝丝入扣，即此之谓也。你要用小半夏汤，这心悸绝去不了，治一半丢一半，但坏不了，大致方向是对的。就是小半夏汤，半夏、生姜两味药，加上茯苓。假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。“假令瘦人”这也是头前的痰饮了，昔盛今瘦，所以水都在肠胃里，他不旁布津液，所以组织里缺少水，所以他瘦。“脐下有悸”水之动，他也根据部位的，...，所以他这个悸限于脐下。“吐涎沫”就是胃也有水，水也是往上冲。“而癫眩”癫，癫痫的癫;眩，是眩冒。这个说什么呢?这就说羊癫疯，一方面吐沫子，一方面眩冒、晕冒。这是由水造成的，“此水也，五苓散主之”五苓散这个利水药相当的重，他把群药聚集一起了，泽泻、猪苓、茯苓、白朮。这里面治眩治悸的都有，泽泻、白朮治眩，茯苓治悸。猪苓这个利尿药相当有力了，但是他是治渴，泽泻也治渴，泽泻甘寒的药。另外桂枝治气冲，吐涎沫，影响头晕都是水气往上有冲逆，刺激脑，受水气刺激，他才眩晕。桂枝降气冲，还有诸药利水，所以这个水很容易去了。我们对癫痫有五苓散证，这我也治过，一个小孩还是我亲戚，我就用这个整个治好了，从小隔些日子就上抽，还吐涎沫。他们旁的书给改了，癫改巅，说上面晕，还能脚底晕?.医宗金鉴.改的改错了，他就没遇过这种病，我遇到这种病，拿这个药治真有效。这个癫痫不一定都是水，瘀血其它问题都有的，如果是水这水从哪来看的?一个眩，一个悸，脐下悸，这些都是水饮所作。所以这一篇我们可以看出很多水饮作出的特殊症侯。古人有句话，怪病当问水，这水在人身上产生的证侯反应相当的多，象头前一气到这，多少症侯?这都是水饮的特殊。可是症侯不同，去水饮用药不同，整个方剂也不同。所以这一章大家好好读读，对方剂的应用，自己也能看出来，细致的很。
用五苓散，常用的方子，.伤寒论.讲过了。这里不仅讲支饮了，也讲两条痰饮，像五苓散是痰饮。到这关于水饮的概要都有了，在这林亿他们在校对的时候，又从外面增加方子，叫附方。这个附方挺好，.外台.茯苓饮，这个方子见于.外台.，在.外台.里面有很多经方，据说都是张仲景方子，但是在他的书里没有，但在旁的收集方药的书里看得到，这个茯苓饮就是其中之一。.外台.茯苓饮：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。这些话大概就是.外台.作者写的，总而言之，就是心胸中有痰饮，有停痰畜水。“自吐出水后”他恶心呕吐，吐的大概都是水;这时“心胸间虚，气满，不能食”这句话也有问题，心胸间由于水吐出去了，所以他虚，气满，总言之，应该是一句话“心胸间虚气满”。吐后了水还往上攻，还继续有水气发满的情况，因此不能吃东西。这个方子作用呢?能够去痰饮令能食，胃喜燥不喜湿，胃虚容易停水停食，停水停食也影响胃不能吃东西。这个方子能健胃进食去水，它起这个作用，所以这个方子我们常用，一般胃病常有这个情况，胃也比较虚。这里有人参，一般总有心下痞硬情况。同时去虚气满，橘皮用量很少，橘皮二两半，还没生姜和其它药分量用的多，这个方子我们在临床上随便加减来用，橘皮治一般的不能吃东西，有胃病，甚至打嗝、嗳气，可以把橘皮加量。我们后头，到呕吐哕那一章里关于橘皮应用说的非常清楚，橘皮的量有时候用的很重很重。所以橘皮二两半，我们一般根据他这个吐水，吐完不爱吃东西，感觉疼闷胀饱，用这个分量也行的。如果真的胀满厉害，发闭塞，再打嗝、嗳气等，这个橘皮可加量。同时恶心厉害，总而言之还要加小半夏汤，加上半夏，根据上面讲的，凡是呕吐水呀，去水总是半夏生姜好，所以它这个方子里没有半夏。人要呕、再有哕逆、或者嗳气，不但橘皮加量还要加半夏更好使一些。我们一般治胃病，胃虚停食停饮，甚至造成的胃疼痛都好使，这个方子虽然是林亿他们收集来的，这方子还挺有用的。咳家其脉弦，为有水。十枣汤主之。悬饮固然是疼，这个悬饮也有致咳的，“咳家其脉弦”弦，弦主少阳部位，悬饮他脉也弦，这里的是属于弦饮的情况。这种咳，水在肺了，是支饮了，这一段既有支饮同时也有悬饮，这时候赶紧去水，十枣汤主之。夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。根据上面来的，有支饮家，这个“咳烦”烦咳一样了，就是频繁咳嗽发作了，这属于支饮。“胸中痛”还是悬饮。这是承着上面来的，那么这个很重，所以我们治痰饮这个咳嗽，要有胸中痛这种饮都较之重。不突然间死去的话，虽然一百日甚至一年病不好的话，还得用十枣汤。假设支饮牵连到悬饮而咳逆的话，非得用十枣汤去饮不可。这对痰饮咳嗽，专讲咳嗽。
久咳数岁，其脉弱者可治;实大数者死;其脉虚者必苦冒，其人本有支饮在胸中故也。治属饮家。不光讲痰饮的咳嗽，这人咳嗽几年了，“其脉弱者可治;”咳嗽几年了人是虚了，这个脉应该弱，但脉弱病也没进展，这病气也是比较衰，所以脉只是弱而已，这也没有什么大问题，可以治。“实大数者死”这所谓痨病就怕遇这个脉，实大数，新得的病不怕这个脉，久病人虚，脉反而实大数说明这个病太甚，人虚病甚，正不胜病，那人非死不可。这个就一般说的，不但咳嗽病如此，其它病也如此。假如一个慢性病，多少年了，脉虚不怕，甚至脉似有似无都不怕，人应该虚，病没有其它进展自然就是那种脉，这个想法补救还都有法可守，就怕实，实大数，太虚病人你攻不行啊，一攻就死了，身体机能胜不了这个病，病已经胜过人体的
生气了，所以非死不可。“其脉虚者”就是指其脉弱者可以治这种病人来谈的。“必苦冒”他这书不好读的就在这，这是个倒装句，如果其脉虚者，这个人要是水饮的话一定苦冒，这头前讲过苦冒弦嘛，指久咳宿嗽，如果是支饮，支饮的脉可是虚可治，如果是饮的话，要是支饮就一定的苦冒，“必”字倒装句，不是水饮的不苦冒。“其人本有支饮在胸中故也。”为什么苦冒呢?就是有水饮在里面他一定要苦冒的，那就在治水饮的方法里找问题吧，就能治疗的。它是承上启下的一段，是给底下说的。底下那个又讲小青龙汤了。咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。这个就是有支饮人了。平时不显，风寒所诱发它就来了，一来了，在伤寒中讲的心下有水气，或咳或喘等等这些病，甚至于“咳逆倚息不得卧”那么人凭倚而起，但一躺下不行，这个水饮躺下更往上压迫。这在临床上遇到太多，他平时不显，遭受受外感了，外邪内饮，这就发生小青龙汤证。这是简文了，没写太详细，小青龙汤讲很多了。根据上面久咳数岁，这也举个例子，下面全是，不一定得用这个方子了。青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。服青龙汤下后，上面说的咳逆倚息不得卧这类情况好转，下之后病就已，他是这个意思。可他这个反应呢，虽然口燥，吃小青龙汤一种至验，在.伤寒论.里有，小青龙汤证里有痰饮本来不渴，吃小青龙汤之后，渴者烦去欲解也，胃里的水没有了，痰饮病就是要好了，这是伤寒论里的。他这个口燥呢就是服小青龙汤一种效验。他还有个相反的，“多唾”他如果里面没饮了他不会多唾，有了多唾说明这个饮没完全好，还有饮，但已有效验了，有口燥了，所以青龙汤下已，咳逆倚息不得卧这种重的症候减轻了，但痰饮还有，也较轻，有口了躁嘛。看看脉吧，“寸脉沉，尺脉微”寸脉沉者说明有水，沉脉就是有水，不是寸脉沉，尺脉不沉，尺脉也沉，不过比寸脉沉的更厉害了。一看脉沉，知里还有水，而尺脉特别微，沉而微了。微者，此无阳也，就是没有津液，这块就是血少、血不足。“手足厥逆”与“手足痹”应该联系起来看，由于血虚达不到四末，四肢厥而手足痹，痹者麻痹不仁，也是血少的反应。是由于吃完小青龙汤完虚相毕露，主要由于血少，血不足，所以手足厥而麻痹。同时有些反应，“气从小腹上冲胸咽”为什么要气上冲?他这个支饮的病常不是一下子能好的，当然开始胃里水没有了，他底下水还往上上，反到导致气上冲的急剧，这个气上冲与奔豚证差不多了，气从小腹上冲胸咽，气冲就是水上冲。
“其面翕热如醉状”由于服小青龙后，水去了一部分，但是胃里有热了，所以其面翕然如醉状，颜面就像喝醉酒那么红。那么气上冲不是永冲不息呀，冲了又回去了，回去水也就下去，“因复下流阴股”气不冲了水也往下走了。“小便难，时复冒者”。往下走了又冲，气冲于上水也往上不往下，小便就难，这个人又感觉脑袋眩冒。这是水与气冲的问题了，吃完小青龙汤，小青龙汤主要证是解决了，但又出现这些现象，又虚，胃又有热，但气冲还是最紧急不过的，时而气从小腹上冲胸咽，时而下流阴股，然后又冲水又上去了，水上而不下，小便难，时复冒。这些问题都说明气冲是当前之急呀，这时候治气冲是最要紧的，所以茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。这个方剂是在桂枝甘草汤基础上，桂枝甘草汤在.伤寒论.讲过了，它治气冲心悸的，桂枝甘草两味药。另外加上茯苓。茯苓治眩冒(当然这里面也有心悸，肯定是有的)，去水，这个气冲夹着水往上来，所以它搁着茯苓。那么这个方子就是降气冲、利水而止咳，
五味子治咳都知道了，他根本的就是治咳嗽。在这里不能光顾治咳嗽，虽然治气冲，在气冲里面还得兼治咳，所以他用桂苓五味甘草汤。那么这个方剂倒不常用，为什么呢?它比较简单一些，只是气冲小便不利而有咳嗽的可以用，但这个方子用的机会不太多。冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加
干姜、细辛，以治其咳满。这一段好的很，这几段最精彩不过了，开始吃了小青龙汤之后的一些反应，以冲气最为关键，急其所急嘛。那么吃了这个药“冲气即低”冲气低了，“而反更咳”吃了小青龙汤后他的咳嗽，喘都很轻了，在这个时候呢又咳了，胸又满，这得变化了，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，根据原方，他没有气冲，把桂枝去了，冲气即低嘛，加上干姜、细辛，合五味，温中散饮以治咳满。这个干姜、细辛之用，我们常不理解，说是大温性药，是的，这个痰饮非温不治，头前也讲宜用温药合之，这个用凉药的机会不太多，真正的痰饮咳嗽。这个五味这个药太敛，干姜、细辛辛温而散的药，所以五味配合这个药最好不过了，既能去饮，饮去满即消。所以他治咳满才加上干姜、细辛。那么这就变成苓甘五味姜辛汤，茯苓、甘草、干姜、细辛、五味子。这方子很好，我们在临床上遇到痰饮咳嗽或喘，我们用其它解表方剂，那么他饮还有，就别一再发汗了，可以用这个方剂，都挺好...咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止老，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。
