第41讲 第九篇：心痛病证治（２）
现在开始上课，乌头赤石脂丸，可以说是集中体现了张仲景，擅用大辛、大热有毒之品的一张方子，你看联合用药，把几个热性药都放在一张方子里，这是在全书里面比较少见的，从方测证也说明，这是阴寒痼结日久，疼痛剧烈的一种表现，下面我首先来请大家看这个方子，乌头赤石脂丸里，有蜀椒一两，一法二分，乌头一分，是炮乌头，
附子半两，是炮附子，一法一分，
干姜一两，一法一分，这都是等量的，赤石脂一两（一法二分），就是乌头量小，特别是炮附子和炮乌头在一起用，炮附子又加干姜和蜀椒，这样的辛、热之药，大辛、大热之品联合应用，协同发挥作用，所以温阳、逐寒、止痛之力极强。关于赤石脂是在“固涩药”里面讲的，赤石脂，比方我们《讲义》也认为，它有收敛阳气，固涩之性，这怎么理解？我认为它固涩阳气的作用，由两个方面来体现，一个就是收敛，来防止阳气耗散太过，第二就是有一种安心气的作用，第二就是有一种安心气的作用，这么多的辛、热之品，偏有毒性，所以用赤石脂，尤在泾在他的注解里面说，“除了固涩阳气的作用以外，取它安心气的作用”，整个方剂的功效是温阳、散寒，峻逐阴邪。因为阴寒之邪痼结在里，经久不愈，那就得用大辛、大热之品，这样联合用药的情况是极其特殊的，故用丸剂，从小量开始，所以咱们若没有这个临床经验，或者这样用药的体会，这个药方欲用汤剂得慎用，因为它是乌头、附子联合应用不说，还有干姜、蜀椒，在《金匮》第十篇里面，我们要讲寒疝的腹痛剧烈，我们还能比较出来，他用附子，乌头，干姜是怎么个情况，现在这个方子是联合用药，为了帮助大家理解、记忆，请大家看［选注］，101页，乌头赤石脂丸的选注，第一看《医宗金鉴》的注释，他说：“心痛彻背，背痛彻心，是连连痛而不休”，可不是一时的，是“连连痛而不休”，“则为阴寒邪甚，浸浸乎阳光欲息”，这是寒冷到什么程度呀？形容见不着阳光的样儿了，这是阴霾遮天的程度，这形容得很有意思，“非薤白白酒之所能治也”，咱们讲栝蒌薤白白酒汤，是治疗胸痹病，心痛病的主方，但是它达不到那种力量，“故以乌头赤石脂丸主之，方中乌附椒姜，一派大辛大热，别无他顾，峻逐阴邪而已”，说得多么形象，把迷四药联合“大辛大热，别无他顾“，什么也不想了，就是大辛大热，峻逐阴邪。
再下面，请看《寿世保元·卷五·心胃痛》，咱们不是讲心痛病吗？他说：“寒邪冷气入乘心络，或脏腑暴感风寒，上乘于心，令人卒然心痛，或引背膂”，“或引背膂”，现在咱们不是说心痛彻背，背痛彻心吗？所涉及的病位在哪儿？心、胸部位，再加上肩、背部位，相互牵引，他说：“甚至经年不瘥”，经久不愈，总这么犯来犯去，这是顽固性的阴寒极甚那种心痛，这种心痛包括胃痛，剧烈的胃寒疼痛都可以这样考虑，“桂附丸西园屡验”，这就是说它，有一个桂附丸验方运用的体会，他说的：“本方再加官桂，蜜丸如梧桐子大”，就是说它是做成的丸药，“丸者缓也”，所以就象附子理中丸，那个力量要比它可差多了，但是原方丸药做的量，请大家看，乌头赤石丸是：“上五味，末之，蜜丸如梧桐子大，先食服一丸，一天三服，不知，稍加服”，让你在服用量上，一定要从小量开始，逐渐根据病情需要增减，它（《寿世保元》）说，这方若还不够劲，再加上官桂，蜜丸，也是如梧桐子大，一次吃30个，这个量可比咱们书上，原方服用量大多了，“每服三十丸，温水下，觉至痛处即止”，就是吃下去以后，疼痛马上就止了，如果不止，还可以加到50丸，以知为度，止痛有效为止。“若是朝服，无所觉，至午后再进二十丸，若久心痛，每服三十丸至五十丸，尽一剂，终身不发，治心痛彻背如神”，我告诉大家要慎用量要小，要注意防止毒性反应，但是《寿世保元》给你介绍这方，如果还觉得力量不够，还可以加官桂，在量上它告诉你梧桐子大，可以用到30～50丸，止痛力如神，这一定得看准，是阴寒痼冷的心痛，用以峻逐阴邪。
下面我们对第九篇的内容作一下小结：
小结
胸痹心痛短气病脉证治第九
┌概 念：胸膺部满闷窒塞，甚至疼痛为主症的一类疾病
│病因病机：“阳微阴弦”──上焦阳虚，阴寒内盛
胸│病机特点：本虚标实，虚实夹杂（01、02）
│主 症：“喘息咳唾，胸背痛，短气”（03）
│主 脉：“寸口脉沉而远，，关上小紧数（03）
痹│辨证施治┬胸痹典型证候──栝蒌薤白白酒汤──宣痹通阳，豁痰下气（03）
│ │胸痹痰浊壅盛证──栝蒌薤白
半夏汤──宣痹通阳，逐饮降逆（04）
│ │胸痹气结在胸证┬偏实──
枳实薤白桂枝汤──宣痹通阳，泄满降逆（05）
病│ │ └偏虚──
人参汤──补中助阳，扶正固本（05）
│ │胸痹轻证┬饮邪偏盛，兼见气滞──
茯苓杏仁
甘草汤──宣肺化饮（06）
│ │ └气滞偏盛，水饮停蓄──橘枳姜汤──行气化饮，和胃降逆（06）
└ └胸痹急证──薏苡乌头散──温通止痛，除温宣痹（07）
┌概 念：指心下（胃脘部）疼痛为主症的一类疾病
心│病因病机：“阳微阴弦”
痛│辨证施治┬寒饮气逆──桂枝
生姜枳实汤──温化水饮，下气降逆（08）
└ └阴寒痼结──乌头赤石脂丸──温阳散寒，峻逐阴邪（09）
首先说胸痹病的概念，以胸膺部满闷窒塞，甚至疼痛为主症的一类疾病，在病因、病机上，第1条，通过“阳微阴弦”给大家概括16个字，叫做上焦阳虚，阴寒内盛，阴乘阳位，痹阻胸阳，在病机特点上，实际上第2条它是强调标实为重，第1条，它特别强调了上焦阳虚为重的问题，因此胸痹病是本虚标实，虚实夹杂，作为主症，是以第3条的典型证候里面提到的，主症：“喘息咳唾，胸背痛，短气”，主脉：“寸口脉沉而迟，关上小紧数”，我们认为在临床上以，“胸背痛，短气”为辨证关键，也正象他在篇名里所强调的，胸痹、心痛两种疾病，短气是胸痹的一个伴发症，或者是它的兼症，因此我们说主症、主脉，再加上主方，是对胸痹典型证候的一个综合，这是重点论述的。
在辨证施治上，首先说胸痹典型证候，治以栝蒌薤白白酒汤，宣痹通阳，豁痰下气，以“胸背痛，短气”，和兼有“喘息咳唾”为标志，胸痹痰浊壅盛证，用栝蒌薤白半夏汤，一定是在，栝蒌薤白白酒汤的基础上加半夏，本方的作用是宣痹通阳，逐饮降逆，半夏的作用，逐饮降逆。胸痹的“气结在胸”证，有虚、实的不同，实证用枳实薤白桂枝汤，是一种宣痹通阳法，是通法，着重于泄满降逆，特别要请大家注意，去掉白酒加桂枝是为了平冲降逆，偏虚，是“塞因塞用”法的一种举例，人参汤因为是理中丸变化而来，突出人参大补元气的作用，所以名为“人参汤”，是属于补法，补中助阳，扶正固本，我说前者是通法，宣痹通阳，现在补法，扶正固本。辨轻证是饮邪偏盛，兼见气滞，用茯苓杏仁甘草汤，刚才我们已经用图表作了比较，它宣肺化饮，气滞偏盛，水饮停蓄，用橘枳姜汤，治在胃，行气化饮，和胃降逆。胸痹的急证，第7条，薏苡附子散，应该是以炮附子为主药，而薏苡仁为辅药，而且这两种配伍仍然是，“去性取用”的体现，达到温通止痛，除湿宣痹，因此胸痹急证，是特指寒湿胸痹而言的。
关于心痛一定要明确它疼痛的部位，是特指心下胃脘部，以疼痛为主症的一类疾病，在病因、病机的认识上，同属于“阴微阴弦”，辨证施治上，寒饮气逆用桂枝生姜枳实汤，温化水饮，下气降逆，治疗阴寒痼结的心痛，“心痛彻背，背痛彻心”，这样一个剧痛、急痛，经久不愈者乌头赤石脂丸，一派大辛、大热之品，有炮乌头，炮附子，干姜之后还有蜀椒，一派的大辛、大热之品，联合应用，协同发挥峻逐阴邪的作用，所以加赤石脂功效温阳散寒，峻逐阴邪。整个九条原文，大体上是这样的内容。
下面我来讲一下，和近代医学沟通的问题，包括如何消化我们本篇所讲的内容。最重要的是围绕着第九篇，关于胸痹、心痛的理论，和它的治法方药，谈治疗的问题。第一个就是有关临床表现的问题，《金匮》提出典型证候，主症、主脉、主方，其中辨证关键，强调胸背痛、短气。作为近代医学所指的冠心病，它就是冠状动脉粥样硬化性心脏病，的简称，咱们都知道冠心病了，具体来说，就是由于供应心脏营养物质的血管，冠状动脉，发生了粥样硬化，它是一种斑块样的病变，斑块样的病变，如果堆积在冠状动脉的内膜上，久而久之，越积越多，就使冠状动脉管腔严重的狭窄，甚至堵塞了，就导致心肌的血流量减少，供氧不足，因此临床本病所见到的一些症状，都认为是心肌缺血性的表现，比方症见胸闷、憋气，心绞痛、心肌梗塞，甚至猝死，这一系列症状都由轻转重，由局部再扩展到周围，是一系列的缺血性表现，因此冠心病在西医学里，又称为缺血性的心脏病。如何识别心绞痛，和原文相联系，我给大家说一下，心绞痛它是一组症状，是冠心病造成短暂性心肌缺血的，一种表现。所以冠心病最常见的临床表现，可以按照我们《胸痹心痛》篇，所讲的辨证施治内容，进行辨证施治，也就是说不同人在发病的时候，疼痛的形式不完全一样，但是对于同一个患者，在一段时间里，症状发作的前后出入不是很大，由于非常相象，所以你在接触病人的时候，问诊的重要性是不可忽视的，问他什么呢？首先就是应该问他的疼痛部位，大部位心绞痛患者的，疼痛部位，都是在前胸，或者偏左，也可以表现为颈前部偏上的位置，颈前部的疼痛，范围小的，大小可以是一个拳头左右，因为心脏本身就是相当于自身的一个拳头大，它放散性的疼痛，有的小于拳头大，这位置我说了，在前胸，可以稍微偏左，还可以稍微偏上，劲前部位，脖子下，也可以大成一片，遍及全胸，这是不同情况，“因人而异”。当然也是和他病情的程度相关的。第二要问他疼痛的性质，心绞痛是一种钝痛，或者伴有压迫感，或者是一种憋闷或阻塞感，我说的压榨感、紧箍感，那就是患病比较重了，一般都是憋闷的感觉，这是有关疼痛的性质，也有的人感觉，是紧缩的同时有一种热灼感，所以有的人主张，用小陷胸汤也可以，连、夏、蒌，那得看舌质、舌苔，包括体质，重复发作的话，他可以伴有大汗出，甚至有的人就觉得有一种濒死的感觉，这就是程度比较重，你不要忽视，一定要问，用心电图或者小功能的检测跟踪。第三就疼痛持续时间的问题，心绞痛发作由轻到重，之后逐渐缓解，有的就持续3、5分钟，如果发作超过15分钟，就应该注意到防止心梗的发生，得引起重视了。第四就是诱发因素，有的是因为过劳，体力活动是最常见的诱因了，也有的是因为寒冷刺激，天冷，有的时候他自己觉得他穿得不少，但是还冷，非常敏感，因为内里是阴寒之邪乘踞于阳位，所以内外一相应，等于加剧了寒邪痹阻胸阳的情况，还有一个诱因是饱餐，饮餐为什么对心脏有影响呢？因为血都集中到胃了，尤其咱们吃完饭以后，为什么不要马上剧烈活动？就是要把这么一个短暂的，供血机会给胃，减轻心脏的负担。酗酒，这也是一个诱发因素，吸烟，当然有的说少量的吸烟，或者他就有吸烟的习惯，但是这有的时候，也会成为一种诱发因素，过度不行，什么都是太过，不可。还有就是不良的精神因素刺激，激动、
生气、烦恼、忧愁，这都是诱发因素。所有的病人，你若问他，都是事出有因的，他都能够讲这次发作的原因是什么，所以在你问诊的内容里面，一定要注意以上几点，这样可以帮助你掌握发病规律，对于治疗和预防提供依据，再一个就是细心总结发作前的预兆，到底是什么症状，可以帮助患者分析，让他在护理、
生活起居等等，各方面注意，对防止发作很有好处。
另外在有指导性意见这方面，第一问一下病人，是停止活动以后症状就能缓解，还是需要坐起来，需要用救心丸或者什么速效的药物，这就表示疾病程度的轻、重，可以通过药物来提示你，再有比方说舌下含硝酸甘油1、2片，1片3mg，2片就是6mg，如果在1到3分钟之内可以使症状缓解，也证明他的病情，还是属于允许中药观察的，你一定坚持通过中药的辨证施治以后，使他含服的硝酸甘油片逐渐撤掉，只有当紧急情况下随身携带再使用。对于缩短病程，缓解症状，中、西医合治很有好处。我还想说一个应当注意的，就是过劳引起的心绞痛，也可以叫做劳累型心绞痛，轻的话，他自己就知道，马上休息，不要焦急，躺下，最好是半卧位，或者是坐位的形式比较合理，这样就是比较轻的证了，再重的话，就是自己配合中药，象速效救心丸，西药如硝酸甘油，那就警示他，从现在开始注意休息，配合中、西药治疗，可能很快地就能够改善，缓解症状，还有一类就是属于不稳定型的心绞痛，多在安静的时候发作，夜间睡觉好好的，或者就是安静的时候，谁也没惹着他，他突然就觉得心前区不舒服，憋闷或者怎么的，也有的患者，就是服用了硝酸甘油，效果不显著，这就叫做“不稳定型心绞痛”。不稳定型心绞痛，原因就是缺血、缺氧，这必须得经过中、西药两法去治疗，不能忽视，还有我认为就是心绞痛发作，比方说症见神疲、乏力，胸闷、疼痛，就是我要讲的人参汤证，这是本虚，就是缓解期也好，或者疼痛，经过休息好像能缓解，这样就“缓同治其本”，一定要用人参汤这样的治法。如果是牵引性疼痛，而且舌质、舌边都出现瘀点、瘀班，舌质紫了，仅用“宣痹通阳”法，“栝蒌薤白三方”的加减，力量已经不够了，应该再增加活血化瘀法，这种情况我觉得从临床上体会，第一标本兼治的话，一定得在补气的基础上，再化痰，就是通过宣痹通阳法，标本兼治了。如果有气滞，因为我已经说了，粥样硬化的变化，是一种斑块形式，而我们的化痰药，恰恰对它的斑块有一种溶解的作用，可以祛除这种斑块，因此，能够改善血管内膜粥样硬化的病变。如果气滞达到血瘀的程度，当然我们说气虚也影响血行，因此在补气的基础上，加上活血化瘀药，活血化瘀法，近年来，对于王清任的血府逐瘀汤的应用，可以说若增减合理，疗效非常显著，实践也证明了只化痰不祛瘀，或者一味的活血化瘀，都会造成气的更伤，气的更虚，因此最好是标本兼顾，当然缓解期或者是标实不重的情况下，就是标本兼治或者是痰、瘀共治，严重的话，比方我说的心前区疼痛，心绞痛比较明显的情况下，急则治其标，不要着急去补，只补不利于宣痹通阳。
下面我来说一下，“活血化瘀”法的代表方。血府逐瘀汤的应用，血府逐瘀汤原方是这样的，桃红四物汤，四物汤里面
生地改成
熟地，赤芍用的是
白芍，再加上桃仁、
红花，另外行气的药，用了象枳壳，包括
桔梗，载药上行，还有
柴胡，因为这“胸膺部”涉及到“两胁”，所以血府逐瘀汤对于心绞痛较适宜，另外特别用了牛膝，牛膝这个药，也能够引血下行，引药下行，血府逐瘀汤，我说它有利，就是从方剂组成上看很合理，特别是“通治一切气滞血瘀的要方”，治疗冠心病，因为我们已经分析了，张仲景对发病的因素考虑，一定是胸阳不振为主，“上焦阳虚”是胸阳的不足，胸阳的不振，作为“阴寒内盛”，是寒凝气滞，当然要导致瘀血，所以尽管他在本篇里面，没有提示活血化瘀的法则以及代表方，但在十一篇里面，有关“肝着”的命名，以及旋覆花汤的作用，实际上也可以说是补充的活血化瘀法，此法也可以是，用于《胸痹》篇的治法，不是说近代医学或者中西医结合，才考虑到应该用活血化瘀法，张仲景的活血化瘀法，包括胸胁的病变，包括在“肝着”里面，所论述的证候，在十一篇我们再讲。
现在我来说血府逐瘀汤的应用，应用到冠心病的心绞痛治疗上，应该去掉赤芍或者白芍，即不用芍药，去掉生地、甘草，这就是减去其滋腻之性，因为阴寒之邪导致气滞血瘀，只能用“温通法”，你不管是用宣痹通阳法，还是用人参汤的扶正固本法，包括芳香温通止痛法，一定要避免滋腻阴柔之药，应该去掉这些药，加象栝蒌、薤白、桂枝等药，因为原方里面有桔梗、枳壳，所以栝蒌、薤白、桂枝不可缺少，如果说为了加强止痛作用，活血药可以加失笑散（蒲黄、五灵脂），生用，活血化瘀，因为原方里面已经有桃、红了，加上蒲黄、五灵脂，生用，起到活血化瘀的作用，为了取其芳香温通的作用，临床上我愿意用
檀香，檀香这味药，你可以在方剂里面写上檀香10克，后下，在汤剂里面檀香一定后下，保证它的芳香气味，不要令其完全挥发掉，它的止痛作用非常好，可惜檀香的假药太多了，如果是真的檀香，就应该象咱们使用的檀香木扇子，一扇，非常香，颜色稍微有一点儿粉红色，那才是檀香木，才能有芳香温通止痛力，还有愿意用的话，就用“活血而不留瘀”的
三七粉，
三七粉，你可以用1钱到2钱，末，冲服，汤剂冲服三七，我觉得是对血府逐瘀汤，包括我们今天所学的这些法则的，一种活学活用。
我上次讲“男子五八肾气衰”，年过四十，“阴气自半也”，所以他胸阳本身就显得不振、不足，或者阳虚，“阳虚因寒血必凝”，就是这种瘀血产生的原因。“阳虚因寒血必凝，阴虚因火血必滞”，这两句意思就是说，一般气滞则血瘀，若形成血瘀的状态，作为阳虚而寒，阴虚而热也同样可以导致，血凝、血滞，因此活血化瘀法一定要配合应用，至于到底用哪些活血化瘀药，用多大量、用多少味，这就要根据实际情况，比方说上海有的专家提出的，咱们据仲景理论提到的是宗气，胸中的阳气，从中焦而治，来解决胸中大气运转，根据刚才我说的，“五八肾气衰”的问题，他（上海专家）认为，应该从补肾入手，或者补益心肾，再加上宣痹通阳法的祛痰，活血化瘀法的祛瘀，这也是从理论上，在仲景学说的基础上进一步的发挥。象“宣痹通阳”法，以栝蒌薤白白酒汤治疗，认为尽管栝蒌是偏寒、凉之性，甘而微寒，但是有白酒、薤白，包括桂枝、半夏这一类温通的药物，它可以同样令心气内洞，所以使胸痹病、心痛病，特别是胸痹病，治疗心绞痛的一些临床主症有特效。
下面我再谈的一个问题，是关于胸痹、心痛病人的舌、脉问题，我在《新医药学》杂志（1978.4）和《新中医》杂志上（1974.4），看到的岳美中经验，这些年来，我就一直按照他们所说的舌、脉，注意观察，现在提供给大家临床参考。第一个关于舌苔的问题，胸痹病、心痛病，属于“阳微阴弦”这样的病机所主，舌苔应该是白苔作底儿，因为它是阴寒之邪的标志，所以一定是白苔，说明是浊阴上干于清阳之区，白苔作底儿，上有一层薄黄苔，但是这种薄黄苔一般多滋润，它是欲阳化的假象，不是实热证标志，所以那天我讲关于我看到的，阳虚发热、气虚发热的病例，她也是舌质淡、苔白，但上面有薄黄苔，甚至有“腻”苔的那种感觉，那是假象。第二就是关于呈现黄苔的问题，呈现黄苔怎么理解，认为是阴邪乘踞阳位所致，刚才我提到了阴邪，就是寒温之邪乘踞阳位，是一种表面阳化的征象，也可以说是阴浊逼胸中阳气上腾，因此叫做“表面阳化”，是一种浮阳外越的现象。这种情况也说明，作为他本身的阳气虚弱，或者衰弱，无力驱除阴邪，所以就得依赖温阳、助阳、通阳的，一系列药物来廓清阳位，令他上焦阳气不足，或者说阳气虚衰，阳虚的情况得到纠正，如果你错误地把这种黄苔，误认为是实热所致，用苦寒药、清凉药，那就“差之毫厘，谬之千里”了。现在我们说，整个复习张仲景的第九篇，特别是乌头赤石脂丸，你看用药都到什么程度了？联合用药，大辛、大热之品，所以这一点不可不知，学完第九篇，舌质、舌苔，特别是这种薄黄苔的假象，一定要识别，千万不能见苔黄就清热，就用清凉苦寒之剂，那是“差之毫厘，谬之千里”了。第三，舌质给你提供的信息非常重要，现在我觉得比较资深的一些西医同志，心血管疾病的专家们，他也跟咱们中医一样，注意学习看舌质、看指甲，就是微循环的研究，他已经注意到了，甲皱微循环也是这样，看他微血管的变化，因此动脉硬化，不要只看到冠状动脉的硬化，大、中、小血管的硬化状态，都要影响到血管循环，但是我们为了讲胸痹病，心痛病的典型证候，特旨心绞痛和它的相互关系，舌质紫暗，舌边有瘀斑或者是瘀点，这当然不仅仅是在，心绞痛、冠心病的病人，妇科病人更是，好多病例非常典型，他自己大概对症状都，描述得不很清楚，但是你一看舌质，提示有瘀血，你就可以应用活血化瘀药，有时候患者舌面上见瘀点，舌面，不是说非得是舌质紫，口唇紫，有的是在舌边上，一块成为瘀斑，挺大一块，在两侧或者是一侧，有的就在舌尖，很小，还有的在舌面上出现瘀点，这都是诊断的标志。用药的指征。这个也请大家注意，因为它舌象不仅帮助你诊断，同时也等于帮助判断临床疗效，比方用了一周或者两周中药，你看他舌的紫色，是否变为淡紫、发暗，颜色轻浅不轻浅，那个紫斑或瘀点大小，或者减少的程度，指导你临床用药，这是咱们中医的一个临床思维方式，或者说是辨证施治的技术手段，这是我们特有的，一定要继承下来。
关于脉法的问题，我觉得他（仲景），用“阳微阴弦”来概括，非常切合实际，它提示的是病机，是用脉象来论述病机的，这个脉象，它也很说明问题的，比方说常见的滑脉，实际上是平均动脉压增设的表现，作为微脉，正好是一个相反的情况，它实际上也是标志着，心脏这个泵的功能低下，没有力量，脉道鼓动无力，所以“微微瘪瘪乎”，摸不清，虚弱。弦脉，反复强调，我说弦脉是阴脉，实际你若一摸那脉，弦脉好像弦一样，它又能拉起，好像是有力量，为什么还说它是阴脉呢？这如果从临床的心电图上，相对应来看，这类的病人一般都心功能低下，所以弦脉，它尽管是标志着动脉血管内的，压力和阻力增高，但是从病情和心电图，所显示的情况来说，是心功能低下的表现，这个我们应该注意。关于沉迟的脉和心率加快，昨天结合原文分析我已经说过了。
基本的治法，张仲景在治法上归纳为三大类，1.“宣痹通阳”法，栝蒌薤白三方，现在我们来说一下“栝蒌薤白三方”，怎么来理解，怎么来鉴别。首先说“三方”的方药组成，栝蒌、薤白、白酒三药组成的主方，它的功效一定是宣痹通阳，豁痰下气，或者说豁痰利气。证候，一定是它（胸痹病）的典型证候，包括它的主症、主脉，那就是胸背痛，短气兼喘息咳唾，栝蒌薤白半夏汤，是在原方基础上加半夏，为了帮助大家记忆，我说是过多“痰饮为之援也”，源源不断的饮邪在增加，所以一定要认识到，它的病机也好，证候也好，是属于痰饮壅盛所致，其表现比前一证加重在什么上呢？一个是从“喘息咳唾，短气”发展到“不得卧”，从“胸背痛”发展到“心痛彻背”，因此要加上半夏，本方取其宣痹通阳，逐饮降逆的功效。枳实薤白桂枝汤，一定要把白酒减去，加上桂枝，就是不需要白酒再去行其药势了，要把它气逆的问题予以纠正，就得用桂枝，发挥平冲降逆的作用。关于泄满降逆的问题，我请大家看一下书上的［选注］，在97页，唐容川的《补正》，他给张仲景的宣痹通阳法的三方，作以总结，看看说得多好，“用药之法，全凭乎证，添一证则添一药，易一证则易一药，观仲景此节用药，更知义例严密，不得含糊也……故但解胸痛，则用栝蒌薤白白酒”，要解决胸背痛，什么方呢？栝蒌薤白白酒汤主方，“下节添出不得卧，是添出水饮上冲也，则添用半夏一味以降水饮”，和我讲的一样，但他是用他的话说的，“再下一节又添出胸痞满”，也可以说胸痞闷，“则加枳实以泄胸中之气，胁下之气亦逆抢心，则加厚朴以泄胁下之气”，等于把枳实和厚朴，怎么加的加以说明，谁来泄胸满呢？枳实，谁来泄腹满呢？就是厚朴，张仲景凡用枳实、厚朴，就是这么区别的，用枳实，比方我刚才说的血府逐瘀汤，它用的是枳壳，你也可以改用枳实，因为它枳实泄胸满效果非常好，泄腹满就是用厚朴，将来我们讲第十篇的厚朴三物汤，包括小承气，厚朴的用意仍为泄腹满，这里他（唐容川）为了解释气逆，是从胁下气逆，他认为胁下的腹满应选用厚朴，接下来说：“仲景凡胸满均加枳实，凡腹满均加厚朴，此条有胸满，胁下逆抢心证，故加此二味，与上两方又不同矣……读者细心考求，则仲景用药之通例，乃可识矣”，好像他给咱们讲了一次，“三方”的比较，讲得很清楚，所以作为枳实薤白桂枝汤，去白酒加桂枝，以及加用枳实、厚朴的道理，就因为它是气滞实证，不仅有胸痹典型证候，还有胸满，胁下逆抢心，所以总和起来，是“宣痹通阳”法里面，兼有泄满降逆的作用。
昨天我简单地给大家说了一下，就是整个第九篇里面，讲胸痹的七条，包括我们今天讲的薏苡附子散的，“温通止痛”法，包括近代，再加上一个芳香温通止痛法，作用力就更显著了，所以在脏腑辨证里面，《胸痹》这一篇作了一个很好的示范，这辨证施治的一般规律，在辨病与辨证相结合的地方，特别是从辨证入手，首先辨虚、实，第1条讲的是本虚标实，以本虚为重，所以说责其极虚也，是上焦阳虚为主、为重点。第2条，他又强调，很平常的一个人，突然“短气不足以息”，现在我们看到了，“短气不足以息”，尽管是一个突发的现象，病人感觉不舒服了，还是《胸痹》篇里面，最轻浅的一人症状，但是也是一种“标实”的标志，所以首先辨虚、实，具体出方的话，气滞实证，“宣痹通阳“法里，选泄满降逆的枳实薤白桂枝汤主之，而本虚，“塞因塞用”，不能被假象胸满气逆所迷惑，还得以补法来治其胸满，所以叫“塞因塞用”，人参汤主之，这是辨虚实的典型例证，我们叫做“同病异治”，这个原因大家很清楚，辨轻、重，那就是胸痹的轻证，就是：“胸中气塞、短气”，也是短气，但是有胸中气寒的情况了，比单一的短气又重一点儿，但比起胸痹整个的变化情况，它是为轻证，它要辨病位，在肺的话饮邪重，由于饮邪阻滞气机，痰饮阻气，所以用茯苓杏仁甘草汤，在胃，就是胃气不降，由于气滞而导致饮停，就用橘枳姜汤了，这是辨轻、重，辨缓、急，人参汤，认为是缓，为“扶正固本”法的代表方剂，在发作后、症状缓解以后，人参汤为主，补益当中，你再看是用祛痰药，还是用活血化瘀药，今天我讲完之后是这样，补气的同时，或者兼以化痰、或者兼以活血。作为急证发作的时候，那就是用薏苡附子散，特别是炮附子的量，一定要大于薏苡仁，薏苡仁的作用，因为它的寒凉之性，必须依靠炮附子来佐制它，“去性取用”，取炮附子的大辛、大热之性，来针对寒湿之邪，驱寒止痛力特别强，而薏苡仁能够祛除湿邪，同时能够舒缓筋脉拘急挛痛，如果觉得薏苡附子散对于急痛，缓解力量不够，甚至于对于心痛的那种，“心痛彻背，背痛彻心”部位扩大，而且经久不愈，他（仲景）交给你的是做成丸剂，“丸者缓也”和“散者散也”，这在速效救急和“丸者缓也”在不伤正的情况下，缓缓图之，还取其峻逐阴邪的作用，就是乌头赤石脂丸。乌头赤石脂丸的应用，这是辨缓、急，在病位的问题上，请大家注意，“胸膺部”，首先栝蒌、薤白、白酒、桂枝，也可以考虑如果延及到，胃和两胁的时候，有桂枝不说，还得加枳实、厚朴，枳实，偏于治胸满，厚朴偏于治两胁满闷，以及腹满，如果偏于胃脘、心痛的话，就是用生姜、枳实、半夏，包括乌头赤石脂丸里，那些川椒、干姜等药，这就是对于，心下、胃脘部的疼痛治疗特色。
我再想说的，刚才课间有同学也问我，甘草的应用问题，九条原文里，只有两方应用了甘草，一个是人参汤用甘草，一个是茯苓杏仁甘草汤用甘草，全都是病位在胸膺部，是指胸膺部的病情，而且，什么时候才用到了甘草？是疼痛由胸膺部牵引到心下，涉及到胃的时候才用了甘草，比方说人参汤，治在中焦，要解决“胸膺部”的问题，所以是参、姜、术、草，一定要解决胸膺部的问题，要从中焦而治，涉及到心下，涉及到心痛，或者说胃的寒饮比较重的时候，适当加用甘草，所以他不用炙甘草，甘草的量不要大，他是为了振奋阳气才用的，因为振奋阳气才有利于化除饮邪。我想比方说梅核气病，治疗梅核气病，在《妇人三篇》的，《杂病》篇里面，提到半夏厚朴汤，你看梅核气病位就在咽喉部位，也算胸膈以上的病变，半夏厚朴汤，他用苏叶，却没用甘草，因为那个病机上，也叫做痰气郁结，因此这也等于帮助我们理解，为什么不用甘草，尽管是阴寒之邪，甘草还是为缓，因此我在讲化瘀方里的血府逐瘀汤，也是要把甘草、生地，包括芍药这样酸敛阴柔的药物去掉，就是要有利于除阴寒之邪，它也是从仲景论述本篇内容，而得到的启发。
在应用辛热之品上，他有层次之别，你看薤白、白酒效果不行的时候，用桂枝，桂枝不行的话，就是用炮附子，炮附子不行了用乌头，都是同一类的药，但是他区别使用。乌头觉得单独用还不够劲，蜀椒、干姜、炮附子联合应用，这是很有启发的，因此我觉得像我刚才介绍的，“哭来笑去散”，它为什么对于治疗急痛也有效？其中它也用温通的药物，再加上芳香的药物，比方良姜、荜茇，是不是温通的药物？温中祛寒的。还有就是象我提到的檀香、降香，苏合香、冰片，都是芳香开窍药的应用。
活血化瘀药，我觉得目前临床上，比方说剂型改革成功的，如复方
丹参片，复方丹参片的药物组成，请大家注意，就是丹参、三七加冰片，三味药组成的。现在能够把它做成复方丹参滴丸，它是提取物，量的比例是咱们国家保密的了，但是药物组成，请大家看，和我今天所讲的基本治法，一致不一致呢？一致。所以不管是从新药的开发上，还是剂型改革上，张仲景都给作了示范，包括给药途经的“菖蒲硝搐鼻”，“桂屑着舌下”，现在我看有的人搞发明创造，做一个胸袋挎在脖子上，在心前区，既能够嗅到，也试图从心前区的，皮肤吸收药物，当然这都是具有创意的一些方法，还有待于临床实践来考证。
下一节课我们讲第十篇。
