第23讲 第五篇：概述 中风病辩证
同学们，开始上课。今天要讲的是第五篇，《中风历节病脉证并治》。
首先，也是要讲一下概述，看它的合篇意义，本篇讲了两个病，中风病、历节病，合篇意义，我们《讲义》开篇也提到，两个病都属于广义风病范畴，什么叫广义风病？广义风病，（1）一个是从它的临床证候看，具有风性特点，风邪的特征，就是善行而数变，发病急骤，变化迅速。起病突然，发展迅速，变化性大。（2）致病因素上，与风邪有关，致病因素上和与风邪有关系，也就是说，当时他认为，中风和风邪有关，历节也是，但是，在正气虚的方面，两者有别，讲具体条文的时候再说。
2.我想补充一个，就是不管中风病，还是历节病，它给人造成的，就是肢体运动障碍，轻的话是感觉上的问题，重的话，容易致残，就是在临床症状上，病势的发展、转归上，当然向愈是好的，好就是好了，不好就是有后遗症，有的致残，甚则致死。对于历节病，它属于类风湿性关节炎，确实造成了运动障碍，甚至于丧失劳动力。但是，它没有象中风那么严重，没有致死的危险性，所以，两者比起来，一重一轻，在病情上，中风重，而历节相对轻，这是关于合篇意义，我从这几个方面给大家归纳的。
概念，中风的概念，我们书上讲，必须是猝然昏倒。但是，我们临床上看见，有的人睡觉的时候好好的，醒来的时候，家人叫不起来了，或者说他
意识清楚，穿不上袜子了，所以，也有未经昏仆的。中风的概念，猝然昏倒，说明发病的突然，但是，也有未经昏仆，刚才讲的情况，主症一定得是，半身不遂，口眼?［wai］斜……这个字不能念成［wo］斜，这是张仲景原文里就这么写的，不正为?，不能念成［wo］斜，……语言不利为主症的一类疾病，叫做中风。
历节，什么叫“历节”？“历”字，遍历，递历，涉及多个关节的意思，所以，它这个概念就是，遍历关节，疼痛为主症，甚则关节肿大变形，不可屈伸，这个“不可屈伸”，是仲景的原文，“肿大变形”，他有一个文字概括，“身体羸瘦”，这个特征，他在原文里表述，和我们现在临床所见是一致的。这类特征是疾病叫做“历节病”。
这个概述的部分，时间的关系，我就讲到这里了，下面，我们分析原文。
中风的内容很少，就这么两条原文，中间就夹了几张方子，时间的关系，同学们下去自学，首先看第1条原文：
“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然。”（一类）
这里，有一个［词解］，叫做“不遂”，不能够随意运动，这条原文实际上，它讲了中风的脉证，以及和痹证的鉴别，［提要］是这样，下面，我们分析，它除了这种认识以外，还应该怎么解释。“夫风之为病”，这个“风”是指杂病范围的中风，不是太阳中风。所以，如果说得了中风病的病人，他的主症是什么样呢？（当半身不遂），一个“当”字，确定主症。“当半身不遂”，是半身的不能随意运动，也可以说是偏瘫。“或但臂不遂者”，这个“或”字，如果我们说，它是中风与痹证的鉴别的话，这个“或”字，是选择连词，就是或者这样或者那样，那就是说，作为中风的主症，是半身不遂了，偏瘫，“或但臂不遂者”这就是什么呢？“此为痹”，如果见一只胳膊的，或一条腿的，即单肢的不能随意运动，就是属于和痹证的鉴别。他说“此为痹”嘛，这个鉴别，我首先说，从哪些方面鉴别？中风和痹证好不好鉴别？我觉得很好鉴别，作为中风，它应该是麻木不仁，特别是中风后遗症表现什么呢？手足的变化，比方说，足曳不能步，就是腿、脚往起抬，但是，能不能成型迈开步啊？你看中风后遗症，麻木不仁，而且，轻的就是麻木不仁，重的是“足曳不能步，手废不能握”，这粉笔都拿不起来，所以，作为中风的表现，以麻木为主，我用这两句话来概括中风的特征，他就是一种不能随意运动，手足不能随意运动，偏废了，作为痹证来说，以疼痛为主症。我们说，“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”，风重的痹证，是呈游走性疼痛，寒痹，是因定不移的疼痛，着痹是重着，那种沉重的感觉。所以，作为痹证，要概括，就是“手指掌握如常，举臂痛楚不已”，这不是说单臂的不遂吗？痛得厉害，象肩周炎怎么样？你让他举胳膊，他连后脑勺都够不着，疼痛加剧，甚至于尖叫。所以，举臂则痛楚不已，或者说痛楚转甚。不已，就是疼得不得了，说转甚也可以。我觉得，从症状上，这两者的区别非常好说，那么从病情的轻重来说呢？中风重，痹证为轻。还有一个，从病因上，痹证“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也”，当然“邪之所凑，其气必虚”，但重点，他得祛除外邪，治表为主，然后再去调理正气，作为中风来说，在当时仲景的认识水平，叫做“正虚风中”、“正虚邪中”，这是两者的鉴别。我想就用我这样简短的话，给大家概括下来。
我下面要说的，就是他《讲义》的［按语］，讲了另一种认识，就是说，“或但臂不遂者，此为痹”，怎么解释呢？这个“或”字，当虚指代词来解释，“有的…有的…”，就是在中风病的发病过程中，有的卒然昏倒，或者未经昏仆就半身不遂了，现在，有的发病了，也没昏仆，但是就见胳膊抬不起来了，或者是一只胳膊不好用了，偏废了，这是中风病的两种不同的证候，是轻重程度有别，就不是和痹证的鉴别了，就是我们所说的，“邪在于经，即重不胜”，是不是这种情况啊？“邪在于经，即重不胜”的表现。因此，在《西医学》里面，它也认为这叫“单瘫”，是中风较轻的病情。因此，对“或”字这样的理解，也是正确的。我们《讲义》是采取［释义］，强调中风和痹证的鉴别，是学鉴别诊断，等于［按语］的时候，再把“或”字当作，虚指代词来解释，认为中风的两种病情，有轻、重之别，轻者单瘫。现在我想说的，就是偏瘫和单瘫，如果从形态学上来解释，它应该是，偏瘫是病在内囊的椎体束损伤，偏瘫，要不它怎么就较重一些呢，所以，一侧肢体就不好用了，单瘫，是皮质运动区受损，这是我按照解剖学，从形态和神经定位上来考虑，偏瘫就是内囊的椎体束损伤，而单瘫的不是皮质运动区受损。所以，也是一重一轻。
下面，我要说的，就是用脉象来推论病因、病机，脉象推论怎么推论的呢？“脉微而数”，“微”，正虚也，“数”，邪气盛也，邪气外中。现在，我们在《中医内科学》的基础上，已经了解到，正虚风中如果是病因的话，病机怎么说，在这呢，“此为痹”的“痹”，“痹者，闭也”，《说文解字》解释什么叫痹，“痹者，闭也”。因此，这个病机就是经脉痹阻，在《前言》里面，我们已经说过了，卒厥，厥阳独行，甚至于脉脱。《内经》讲，“血之与气，并走于上，则为大厥”，这些实际上都是经脉痹阻，阻遏了气血的运行。所以，在概念上，我们也是可以把它，在病因、病机上归纳一下，经脉痹阻，瘀涩不通，气血不能畅行，经脉失养，这就是中风的病因、病机，正虚邪中以后，“此为痹”。“此为痹”怎么“痹”的呢？经脉痹阻，瘀涩不通，气血不能畅行，经脉失养。
如果用仲景自己的原话，怎么正虚风中，我们看下一个条文，它来解释的，也是用脉象论述：
“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤。浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，?僻不遂。”（二类）
?僻，僻静的僻，?僻不遂，实际上，后面讲的这些，是讲的单纯的、颜面的口眼歪斜，不仅歪了，也不能随意运动了，所以，这讲的是颜面的口眼歪斜，然后，再讲了中风的，轻、重、浅、深的不同分证。辨中风，不是讲“辨病与辨证相结合”吗？
“邪在于络，肌肤不仁，邪在于经，即重不胜，邪入于腑，即不识人，邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”（一类）
这一条，实际上是从脉象，来论述中风的发病与辨证分型，进一步来解释是什么样的一个病机，导致了中风发病。“寸口脉浮而紧”，“寸口脉”如果是单独出现，这就是指的两手的六部脉，见浮紧的脉，他具体的来论述，“浮则为虚”，“紧则为寒”，和我刚才说的，正虚风中，正虚邪中同理。“寒虚相搏，邪在皮肤”，这也是，开始是轻浅的，他的认识还是从络、经、腑、脏这样来，分阴阳、分表里、分浅深。所以，他要讲，先是在皮肤，之后他说“浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻……”，我觉得，这就是表示病机的，或者是因、机在一起，用张仲景自己的话来讲，由于“络脉空虚”，正虚，首先是络脉空虚，使他寒虚相搏，邪在皮肤了，血虚，“络脉空虚，贼邪不泻”，这也是大家后来总结的，叫“虚处留邪”，正虚邪中以后，“贼邪不泻”，“虚处留邪”，所以，他半身不遂，为什么还有单肢不遂啊？邪留在那个局部，还是整体的半身，这就有轻、重、浅、深之别了，下面再讲“或左或右”，这个“贼邪”停留在肢体的局部，或者是半身，出现颜面的偏瘫，什么道理，他用非常朴素的语言，从直观的现象来判断，向左歪，病在右，向右歪，病在左。怎么解释这个问题呢？怎么出现“或左或右”呢？说邪气，患侧的那一个局部，那一侧它相对迟缓，而正气，就是说
健康的一侧，比较紧张，健康的一侧牵拉患侧，结果就向健康的一侧歪了，是不是这样？这就叫做“邪气反缓，正气即急”。正气，健康的一侧牵拉迟缓的那一侧，因此，病在左，向右歪，病在右，向左歪，这讲了颜面的“口眼?斜”的，一种现象和它的临床表现，讲了一个“?僻不遂”，用四四一十六个字怎么解释的呢？一个是怎么歪的问题，病在右，向左歪，病在左，向右歪，同时伴有不能随意运动，咀嚼、鼓腮、皱眉都发生困难，那里也有运动困难。所以，这就看出来了，半身不遂或单肢不遂，口眼歪斜、语言不利，是整个中风的一个主症表现，但是，也有单独见颜面的口眼歪斜，这咱们已经看到了，有的就是病毒感染，有的是血管内膜的风湿症。现在从中、西医结合治疗，不管是给抗菌素、激素，还是针灸，中药牵正散，针药结合，效果很好。所以，大部分有了这个病的人都知道，找西医诊断是不是这个病，之后，到我们中医院来，中、西两法治疗，有的可能10天左右就能够正过来，尤其是年轻人，有这可能，中老年人就比较缓慢一些，但是，都有向愈的可能，所以，还是应该，早期诊断、早期治疗，另外，在护理上要加以注意。
下面，我们来看第二段，“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于府，即不识人；邪入于藏，舌即难言，口吐诞。”中风分证，对目前临床中风的辨证施治，也仍然有重要的指导意义。邪在于络，为什么就会出现肌肤不仁呢？这是说，营气不能运行于肌肤，在表的，作为本科生，尽管《中医内科学》学完了，来学《金匮》提高课，一定要会解释张仲景当时的认识，邪在于络，为什么会出现肌肤不仁呢？是营气不能运行于肌肤，这样的一个病机所致，我已经说过了，营气不能运行于肌肤，则肌肤麻木不仁，这是感觉障碍。
邪在于经，使血气不能运行于肢体，请大家注意，这儿多出了一个“即”字，而且，在表述上，是“在于络”，“在于经”，浅在之意，邪中人轻、浅。但是，发生症状的时候是突然的，就象我那天介绍的那个病人，突然的口眼歪斜了，突然的就感觉这烟卷拿不起来了，香烟拿不住了，那不就是“即重不胜”吗？这是运动上的障碍。
下面，又用一个字把它区别开来，“邪入于腑”，“入”字，深入之意，深入于腑出现的是“即不识人”，也是一个突然发生的情况，昏不识人，猝然昏仆了，这是痰浊蒙蔽清窍，神失清灵所致。《中医内科学》讲，痰蒙心窍，我们这会儿也可这么理解，痰浊蒙蔽心窍，神失清灵，这实际上是指的意识障碍，意识不清楚。这就显然比“邪在络”“邪在经”深重了。
如果深入到脏，“舌即难言”。现在看到了语言障碍，语言不利了。“舌即难言，口吐涎”这到底是脏的方面出现了什么问题，会出现这样的严重情况呢？当然，有的就是，现在咱们讲《中医内科学》，就叫“中脏腑”了，分不出来，意识丧失以后，还有什么语言，还有什么饮食，舌为心之苗，脾开窍于口，因此，这就是说他心脾欲绝，因此病情危笃。
这个，我们现在学起来觉得很简单，而且说得也很清晰，但是，你要回想，张仲景在那时候，即没有解剖，也没有任何的检测手段，能把它说得这么真切，而且延续到今天仍这么有指导意义，我觉得这是很了不起的。我现在想用恩格斯的一句话，来给大家说一下他高明的地方，“费尔巴哈与德国古典哲学的总结”，是在《马克思文选》里，恩格斯说的一段话，咱们当然是古典的哲学辩证法了，他讲“自然哲学，能够用于执行这个任务的唯一办法，就是拿理想的、幻想的联系，来代替它，还不知道的真实的现象的联系，拿虚构来代替缺乏的事实，单指在想象中把真实的缺陷，填补进来，这样做的时候，自然哲学吐露了好多天才的思想，和猜到了好多后来的发现，但也有不少的废话和胡说，这在当时不能不如此”。这可不是胡说啊，这可是真理，确确实实，你要想，特别是他对颜面的歪斜，他也不知道有交叉束啊，他就能看出来，是怎么向左歪，病在右，向右歪，病在左呢？我刚才已经说了单瘫、偏瘫，咱们从神经定位，也能够说明这个问题，这真是猜到了后来被事实，包括被实验和临床实践证实了的，所以很是了不起啊。
关于治疗的问题，我觉得，由于他当时的认识水平，和后来我们在病因学的发展上，认识还是有距离的，关于侯氏黑散，还有风引汤，还有防已
地黄汤，再就是头风摩散，这几张方子，认为是张仲景的原方，它是和林亿等人添的附方，不一样，它是夹在正文中间的，所以，认为不是林亿他们，从《良方》里面增补来的，现在在一些医学杂志上，有的时候能看到，有人在研究风引汤，还有研究侯氏黑散的，包括头风摩散。实际上，咱们现在临床上，对中风后遗症的治疗，包括治疗头风、头痛、顽固性头痛，这是个有效的治疗措施、办法。
防已地黄汤，它治疗“狂状”和“妄行”，这个，我想说的是，它这个用量上，什么最重呢？
生地黄，二斤，而且是?咀，地黄，他讲的煎煮的时候是什么情况呢？蒸到“如斗
米饭久”，我要告诉大家就是说什么呢？一直到《伤寒论》的，注家柯韵伯总结，仲景的方用地黄、
麦冬一定要加酒煎，你看这“方后注”首先说，“上四味，以酒一杯，浸之一宿”，尽管地黄用到二斤，它一定要酒煎。酒煎能够使麦冬、
生地，这样的滋阴药，不至于甘寒腻膈，同时取它的有效成分析出得多。现在，在制剂方面都知道这得醇取，用酒提取，张仲景那时候，对炮制的原理就是掌握得那么好，是实践经验总结出来的。
下面的时间，我们来复习一下关于中医学里，对于中风病因的认识，这对仲景的正虚风中。我们现在看，这个“风中”不一定就是风邪，应该广泛的看成外因，作为诱因，诱发中风的发病。比方说，情绪激动，这可以是自外而发，由于什么事情，或者什么人把他刺激了，他一激动，有可能出现。第二，是寒邪刺激，刚才也讲了，脉浮紧，风邪、寒邪，特别寒冷，对病人的影响是非常大的。第三，我觉得就是饮食过饱这方面，饮食结构不良，也是造成疾病发生、发展的因素。当然作为体质易感性，也是不可忽视的。《内经·灵柩》说，“正气不足，邪气独留”，所以《金匮》提出，“络脉空虚，贼邪不泻”，这个对外风的认识，他为什么有风引汤、侯氏黑散，有对外风采取祛风、驱邪，扶助正气的治法。还有《古今录验》续命汤，都是这样的一个思考，就是从祛除外风，扶正、祛除外邪，这样的一个道理考虑的。唐、宋以后，特别是金、元时代，就开始突出用内风来立论，表现为，刘河间主火，他认为心火暴盛，咱们刚才讲痰浊蒙蔽心窍，他认为是心火暴盛造成的。而李东垣《脾胃论》他主虚，主虚是本气自病，正气自虚，还是责之于脾胃，正气自虚。朱丹溪主痰，就是强调痰浊，主痰湿，这就是湿痰容易生热，所以，后世有人说，朱丹溪是滋阴派，有资料报道分析，他还是继承了张仲景的学术思想，对“温补扶阳”占的篇幅最多，而“滋阴”仅仅有几个方子，所以，我就是提示，不要偏颇，还得按他整个的，就是象《丹溪心法》，所列举的一些方治，能看到他既有扶阳为主，但是也不忽视滋阴。张仲景，你说他是扶阳派还是滋阴派，他也有典型的滋阴方剂，我们要讲到的有好几个方，比方说，
麦门冬汤就是滋阴为主，清养肺胃之阴为主的一个方子，所以，在这里，朱丹溪的认识是湿痰生热，痰热最容易诱发中风发病。再一个，就是元代的王履，从病因学角度归类，提出真中风和类中风，或者是真中、类中。明代的张景岳就开始怀疑到，哪来的外来之风邪啊，所以，这个质疑是很重要的，他发现问题，就是说，这个风不是外来之风，应该是“非风论”，是责之于内伤积损，还是没有离开正虚的范围，正虚邪中，虚处留邪。所以，历代医家对病因的认识，从唐、宋，特别是《内经》、《金匮》、《外台》，是外风学说立论的，到元代的认识就发展了，从“非风论”考虑到“真中”、“类中”，特别是认识内伤积损是根本原因。关于中风的轻、重、浅、深，《内经》里面提出“中风有四”，“风痱”，表现有语言不利，“风懿”表现为意识上的障碍，“偏枯”就是中风后遗症，刚才我们讲的，“足曳不能步，手废不能握”了，这就叫“偏枯”，还有“风痹”，“中风有四”的“风痹”，那就是痹证。所以，要把中风和痹证进行鉴别，这是当时《内经》的认识水平，可见仲景是在那个基础上，进行发挥了。与现代医学沟通的话，祖国医学的中风，实际就是现代医学的脑血管意外的疾病，在脑卒中里面，有出血性的中风，就是脑溢血，缺血性的中风就是脑栓塞，也有的是脑血栓形成脑栓塞，蛛网膜下腔出血，也会出现猝然昏仆，意识障碍以后，肢体运动出现了障碍，蛛网膜下腔出血有的是自发的，血管畸形突然发作，它没有先兆，也没有前期的任何临床表现，有的是外伤所致的蛛网膜下腔出血，也可能那样。再就是脑血管的痉挛，还有病毒性的脑炎，面神经的麻痹，还有面神经痉挛也属于这类，它和这个还有点不一样，但是，可以包括在咱们这个，中风里来讨论。
关于《金匮》的辨证分型，现代医学已经证实，病位（病性决定病情的）浅、深、轻、重，一类，就是血管的阻塞，这是属于缺血性中风的，就是瘀血阻塞所致，咱们在治法上，不管是益气活血，还是在活血化瘀的同时，给予相应的辨证，扶正或者是通络这样的办法，所以，补阳还五汤，这个方名就是告诉你，“还五”，一半废了，咱们通过益气活血的办法还过来，让他康复，那就是，他这个正虚，已经考虑到是气虚而无力推动血行，造成血瘀，而且，对病位的认识，已经看到是犯脑，特别是张锡纯，他提出“上冲犯脑”，病位已经认识到这个水平，这是脑血栓形成的脑栓塞，属于缺血性中风。脑出血，瘀血的表现是属于血溢于络外，变为病理性的产物，不管是脉外的溢血，还是脉内的阻塞，咱们都当成是一种病理产物来理解，有的人认为，中风的痰浊好理解，化痰我同意，活血，再造成出血怎么办？但是，中医就有“止血不留瘀，活血不动血”，化瘀而不至于再出血的药，那就是以“
三七”为代表的药物，所以，中医在这方面，中药确实有很突出的特色。后来，在《中医内科学》里面，我们又讲，在辨证分型上，就不能象，在络、在经、在腑、在脏的认识了，干脆概括成两类，中经络、中脏腑，后来再分闭证、脱证，进一步辨证施治。所以，这就按照，《中医内科学》讲的来认识。
总的来说，是在病因认识上逐步提高，所以，现在的临床上，我们还要进一步的研究，特别是在诊断上，就是说，临床诊断的标准，和疗效判定的标准上，要进一步深入的研究，象我们北京，有王永炎教授主持的课题组，就对中风的临床诊断标准，作了一些比较深入细致的基础工作。王永炎院士，首次提出了类中风的新概念，就是把传统中医认识的，中风的五大主症，作为临床表现，脑卒中，他把它归于类中风范围，他说，理解的理论构想，从广义上讲，中医的中风病，相当于西医的脑卒中，而从临床特征，从症状来分，传统的中医中风病，张仲景提出了，“当半身不遂，或但臂不遂”，就是我刚才讲的偏瘫和单瘫，他把它分开了，?僻不遂，已经看到了是口眼歪斜、麻木不仁，不能随意运动，就是我们刚才讲的这四症，“肌肤不仁”、“重不胜”、“不识人”、“舌即难言，口吐涎”。那么，中风证的五大症是哪五个呢？第一，突然昏仆，第二，半身不遂，第三，口眼歪斜，第四，语言塞涩或不语，塞涩，就是语言不流利了，再一个，干脆不能语言，特别是球麻痹的，就是哪怕肢体恢复了，但语言上，说不出来话了，第五，偏身麻木。这都是相当于西医的脑卒中，这就是在疾病诊断的标准上，中医到底怎么看，通过他的课题研究，归纳必须具备五大症。这样，我认为，对我们这一篇的认识，是不是更加趋向标准化、规范化，而将不能够纳入传统中风概念的，一类脑卒中，统归为类中风。这样的话，就使中风、类中风，是广义中风病的二级病名。再一个，从临床实践中我们知道，脑卒中的临床症状、体征表现，十分复杂，在这纷繁的症状、体征中，哪些症状、体征，对类中风有诊断意义，哪些症状、体征，可以作为类中风的主症呢？有19个指标，结合临床实际情况、文献调查，专家经验，总结为八大类症状，我现在说体征，有眩晕、身体的感觉障碍，剧烈头痛、视物异常，看东西模糊了，看不清了，不能随意运动、精神障碍，癫痫样的发作，第八，失认、失读、失写，就是认知的水平降低了。比如眩晕类，可见各种不同程度的眩晕，轻的头晕，重者头晕目眩，如坐船，
自觉自身和外界景物旋转，这是眩晕类，第二，身体感觉障碍类，指身体的局部或偏身感觉，减退或消失，感觉过度或过敏，感觉异常，肢体麻木，蚁行感，就象蚂蚁爬行的感觉，自发性的肢痛、肢冷，刚才我们说的就是，完全把中风和痹证区别，是麻木，这就不好鉴别了，它也有肢痛、肢麻，或者蚁行感，第三，剧烈头痛类，常见头痛如炸裂、头痛如椎刺，头痛如掣，电掣嘛，风驰电掣，就是头痛如掣，头痛得痛楚不已，可发生在头的局部，也可以是整个头部，我发现很多脑溢血的病人，头痛剧烈是一个先兆，所以，原来说中风先兆，舌尖麻，还是肢端麻，有的时候不典型，因为他自身就不容易发现，或者不加注意。第四，视物异常的情况，就是包括偏盲、视觉模糊、复视，幻视、视物变形、失明、目不瞬，眼睛转不动了，而瞳孔变化不属于这个范围，就是“望目”的问题。
我就是把中风病的认识，结合［现代研究］部分地到这儿，供作参考，好，下课。
