第04讲

金匮要略 | [投稿]

　　第04讲诊治杂病的辩证思维过程

　　下面我来讲一下，我对杂病的临床辨证思维过程的理解。就是诊治杂病的辨证思维过程，我想从七个方面，就是追溯病史、掌握脉证、分析病因、确定病位、分清属性、阐明病机，最后辨别证候，指导治疗。

　　首先来看追溯病史，追溯病史应当包括既往史、现病史，个人的嗜好、习惯，包括他所居住或工作的环境，以及他来诊病当时，所处的季节气候情况，都应在病史范围内加以综合。如果说，张仲景他在那时候，他为什么也注意这些问题，他怎么体现的呢？比方说，第一篇，我们讲“审因论治”的原则的时候，他曾经举了一个例子，就是病人“素不应食，而反暴思之，必发热也”。他说这个意思是什么呢？就是病人突然想吃自己平素不喜欢吃的东西，那就是一个病理状态了，不是好现象了，他拿“必发热也”来说明。那你若不知道他平时喜欢吃什么，你怎么知道他现在吃得不对劲了呢？是一个病理反应呢？还有就是“各随其所得”，而“治之”的这个问题，就是服药很重要，但是护理也要跟上，在护理的原则上你必须“适其所喜”，就是顺应他自己的喜好，或者是在他病理状态下，顺应他要求的护理条件。比方说，风湿病，你说上外面大冷天跑几圈就好了，那合适吗？必须得保暖，对吧！关节上得给一个防寒的措施，这些同样都是相当于我所说的调护，病史范围内包括既往史、现病史，个人的嗜好、习惯、居住或工作的环境，以及来应诊当时所处的季节气候，尤其，我们祖国幅员辽阔，天南地北，不用说个人特性不一样，就是每个地方，像咱们黑龙江人和你北京人都属于北方的人，北方人和北方人还不一样。我们的饮食就偏于咸，有它的道理。寒冷的季节，肾的功能必须也得保护一点。你说老吃油腻，那大家说，得伤脾胃，但是东北人、哈尔滨人，他吃就能消化，他就健壮。反过来说，你说上海人他就吃甜的多，你要上四川的话就麻辣，这些生活习惯，你不问，你得自己首先有一个基本概念。你像附子的用量，在成都它用得就很大，在我们这儿，尽管属寒冷地带，比别的地方用得多，用量绝对也得谨慎，是不是这样。所以，在追溯病史的过程中，包括这些内容，你得“知其常”，同时也要知其病人本身的“所变”是什么，它的意义是什么呢？就是为了帮助你探求病因，提供线索。这样对于确定治病方案，用药依据，以及判断预后都很有意义。就是说，追溯病史的意义，它的道理在哪儿，就是为探求病因提供线索，对确定治病方案，用药依据有意义。用药依据就是适合什么，不适合什么，还有判断它的预后有意义。

　　第二就是要掌握脉证。我刚才强调追溯病史，我说的是既往史、现病史，实际张仲景还注意了治疗史。比方说在《痰饮病》篇里面，膈间支饮，他就说“病得数十日”，这就证明了，不是说就得了几十天，至少来说，他这病程怎么样呢？比较长了。完了回头接着他又讲到一个什么呢？就是说，他用了一些治法病不愈，用了汗、下法病不愈。就是证明治疗史你得知道，他治得不对，用了哪些治法。比方，我们现在临床也是，你（病人）说你走了中医院，走了西医院，结果你能不能说，你都用了些什么方药？当然病人很可能不知道是什么方、什么药，你让他回忆一下，比方他说“我用的是桂枝”，结果你一看，他这病是怎么样，偏热，那肯定治疗上不对。所以前面的治疗史也等于帮助你，从辨证施治的角度上，来重新考虑是否对路。还有一个，在西医学里面，它也允许药物诊断。我要说的是掌握脉证，如果是证候，因为你要辨证，不能马上认清的话，你首先把脉象、症状综合分析，来为辨证作准备。这个就是包括症状、体征，体征的“征”一定是“征”，舌苔、脉象，因为杂病里面，涉及的舌质、舌苔的描述很少。但是，我们根据我们已经学习过的，诊断方面的知识，以及临床各科的基本知识，所以呢和辨证思维过程结合起来，把舌苔、脉象，这是咱们中医四诊合参的一些重要依据。所以这个地方必须要把握，由于时间关系，就不举例说明了。

　　第三就是要分析病因。任何一个病人来看病，他都不能告诉你“大夫啊，我这就是外感风寒”，那个说“我啊，是因为我过度劳累，我吃了什么什么不合适的东西”，他肯定当时说不清是什么病因。他只能描述，他哪儿难受，他怎么怎么样了。所以，这个地方呢，我们就得通过他表现于外的一系列体征，就是我刚才所讲的：症状、脉象、舌苔，他所表述表现的这些基本资料，然后你分析病因。有关《金匮》里面，它提到了“五邪中人，各有法度”，所涉及到的病因，我在这儿统一给你概括一下，①其中有“五邪中人，各有法度”，其中五邪是哪些呢？包括风邪、寒邪、湿邪、雾邪、韾饪之邪，也有的认为叫做“榖饪之邪”，宿食病的病因。②第一篇又涉及到了“千般疢难，不越三条”，就是疾病有千万种，但是概括来说有三条，这三条里面是什么基本内容，到课堂上再给大家分析。③第三，比方说《虚劳》篇里面，大黄瘽虫丸原文里面，他给介绍了五劳、七伤。实际上在他的疾病分类里面，还涉及到了五劳、六极、七伤，在《虚劳》篇里面的“五劳”是指五脏的劳损，六极在疾病分类里面，首篇十三条，就是古代的疾病分类里面涉及到六极、七伤。而《虚劳》篇里面的“七伤”涉及到了食伤、饮伤、饥伤、劳伤，还有忧伤、房室伤，这里面就包括了饮食的因素，有暴饮暴食所伤，还有饥饱失常都包括在饮食里面，食伤和饮伤是分开的，这个也是很有道理的，那么还有忧伤就是情志所伤，房室所伤，都有。因为“三条”里面，他已经有，内因、外因、不内外因的理论了。④第四，比方说，涉及到致病因素所造成的，如痰饮、水气、瘀血。⑤第五，就是比方说妇科病的，他提到妇人杂病的病因有三，有“虚，积冷，结气”，这是张仲景的原话。那么实际上，第一篇他还提到一个什么呢？“审因论治”的原则，包括“五邪中人，各有法度”，实际上都提示了“审证求因”，严格来说，就是病因辨证。所以，分析病因，包括病因辨证的含义，“审证求因”，或者“五邪中人，各有法度”都是病因辨证的理论。这个地方“三条”也好，五劳、六极、七伤里面，把情志所伤，又把房室、金刃、虫兽所伤的不内外因全含在其中了。刚才说的榖饪之邪是什么呢？是宿食、饮食所伤，已经包括在内了。那么这些呢？是六淫之邪；榖饪之邪是饮食所伤；情志所伤，它叫做忧伤；房室、金刃、虫兽所伤为不内外因。所以你看，如果散见在各条里，你倒觉得它的病因不是那么清晰，我现在把它归在一起，那么你在落实到具体疾病上，就有助于分析病因。这是有关杂病的《金匮》里面所涉及到的病因，现在概括起来有这么一些方面。

　　第四个，就是确定病位。确定病位，就是我们刚才强调的仲景对证候的认识，是脏腑经络病理变化的反映，是整体功能的失调。按照《内经》的讲法，是“有诸于内，必形于外”，所以，它的外在表现，可以帮助你由表及里，或者说由外达内来分析、测知病邪的性质和病位。你比方说，刚才讲“五邪中人，各有法度”里面，他讲“湿流关节”“湿伤于下”湿邪本身的特性，它就容易伤于下，容易伤人的关节，这在病位上非常明确。比方我们首先要讲痉病的话，痉病的病位，直接告诉你是在筋脉。所以，这样有助于你确定治疗方案，有针对性地选方遣药，直达病所。

　　第五，要分清属性。我认为，就是确定病性的问题，八纲辨证应当是以阴阳为纲，所以搞清证候的，阴阳、表里、寒热、虚实，来确定疾病的性质。是治则治法根本依据，拿什么作依据，你不管是脏腑经络辨证和八纲辨证的结合，这个在病性上到底是心阳虚还是心血虚，心血不足，是气阴两虚还是阴阳两虚。看见没有？在咱们将来要学习每篇内容的时候，要辨病，比方同样一个胸痹病，它在辨证上就出现了很多情况，“有是证，用是药”“添一证，添一药”“易一证，易一药”那都非常明确。所以，他给你有示范，有规矩。尤其是作为明确病性，我说对治则治法的确定，可提供依据。像第一篇的第一条有关的治疗原则“治未病”的原则，“虚实异治”的原则，特别是“虚实异治”的原则，是对杂病提出的总的治疗原则。是在《内经》、《难经》的基础上，他把它概括为“虚虚实实，补不足，损有余，是其义也”，对全书给一个总的指导。所以我说，确定疾病的属性，就是分清病性是什么，至少以阴阳为纲。所以，以脏腑经络辨证为核心，但是一定要结合八纲，分清属性。

　　第六，阐明病机。在《金匮》当中，我昨天提到了基本论点有四个方面，一个是脏腑经络辨证，脏腑经络学说为基础，还有一个是天人合一的整体恒动观，第三个，辨证施治，第四个，治病求本，时间的关系我在这里强调重视整体。脏腑经络辨证为核心的问题，这个地方，一定是四诊合参，就是一定要把你所看到的一些临床资料，具体地经过这样的分析之后，要落实到脏腑经络的具体病变上。比方说，我举一个非常简短的条文吧，麦门冬汤它是治疗何病？一种认为是虚热肺痿的主方，一种认为对于虚火咳嗽都可以用，他现在讲的是“火逆上气，咽喉不利，止利下气，麦门冬汤主之”。四句话，“火逆上气”说啥呢？说病机，虚火上炎，使之肺气也跟着上逆，虚火炎上。“咽喉不利”，绝对不是这个病，就是一个“咽喉不利”症，是补出的一个症状，因为它属于肺痿的这个范围里面，如果属于虚热的肺痿，它应该有些什么症？在前面有条文分析，现在我讲麦门冬汤的时候，它是补出的一个典型症状。“止逆下气”说啥呢？治法，现在，“麦门冬汤主之”，把主方拿出来了。四句话说了四件事，正好是体现了我前面所说的，这种临床的思维过程，你才能把这些分清了，具体落实到什么样的一个肺痿，当它出现了一系列什么样的脉证。当然以“咽喉不利”为代表的，做为肺痿的主要症状，和其他疾病的鉴别诊断，是在“反有浊吐涎沫”，要和什么区别呢？你不是虚火吗？虚火要肺燥，肺燥的咳嗽，典型症状应该是什么？《中医诊断学》讲了，应该也是咽喉不利，但是咯痰不爽，干咳无痰或者咯痰不爽。作为肺痿一定是什么样呢？“反有浊吐涎沫”，还有“咽喉不利”，治法上肯定“止逆下气”。为什么要用麦门冬汤，而不用甘草干姜汤，这在性质上必须立足于分清属性，甘草干姜汤只能用于虚寒肺痿。所以，学他的临床诊疗的辨证思维过程，我就通过这个例子也等于教给你。他真的是最后落实到辨别证候，完成整个辨证思维过程。这一系列思维过程完成期间，实际上你就是在进一步，完成下一个过程，实践过程是什么呢？施治方案你得出来，你不能叫患者在那儿坐着，说“你等着，我还没思考好你是个什么证候”，然后我再用个什么法，什么方，然后再用个什么药。所以，当你把证候辨清的时候，这个就已经告诉你了，法随着证而出，药就按方开药。我把我的体会说到这儿，这就到你学《金匮》的时候，比方说，我要分析原文，实际上都是，这样一个理法方药、因机证治，然后具体落实在治法方药的分析上，就这么一个过程。《讲义》的最后，他给一个评价，就说“寥寥数语”，他这也是拿麦门冬汤说的，“寥寥数语”，这话不多，文字就这么质朴，但是经验可靠，可靠在哪儿呢？就是“他不仅指明了疾病的理法方药和脉因证治，使杂病的辨证和施治有机地结合在一起，而且使丰富的中医临床实践经验，得以上升为理论认识”。

　　刚才，我说的，是不是有理论体系在里面，含在其中呀？他不是在这儿，说没有规矩便没有方圆嘛，他“上升为理论认识”，因此“实现了中医临床医学，在认识上的又一次飞跃”，这就是脏腑经络辨证与八纲辨证相结合，辨病与辨证相结合，以辨证为主这样的一个典范，他所形成的一个辨证思维过程，即现在已经成熟的，而且临床实用的脏腑经络辨证。我认为张仲景说的是最深刻的，而且是操作性最强的，为什么呢？比方在《中医诊断》上来说，学过的辨证方法有多少？他说的是脏腑辨证，说伤寒是六经辨证，他是分开说的。张仲景（《金匮》）的第一篇篇名就叫做《脏腑经络先后病》篇，这篇名就给你以启示，只脏腑辨证，不说经络辨证，在病性、病位上，没有脏腑经络辨证更为全面。所以，现在习用的脏腑经络辨证，或者再加上他的六经辨证，不是专门对外感热病而说的。清代的柯韵伯说过“《伤寒》397条原文，只要原文前面不冠以‘伤寒’二字，都适合用于杂病”，我要说的就是《金匮》里面实属140个方，加上它和《伤寒》重复的，包括《伤寒》里面，没冠“伤寒”二字的那些方子，都适用于杂病。你想，杂病方的适用性和可操作性是非常广的。所学的辨证方法，我刚才回顾，有脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、气血津液辨证，刚才我提到的张仲景实际上病因辨证概括了所有，而且更符合近代医学所说的“病因要清”，病因辨证，然后，可以指导你干脆就是病因治疗，首先消除病因的一个治法，就是出方遣药。

　　张仲景在《金匮》里面，实际上对卫气营血辨证，在肺痈的三期分型上，已经表现为卫气营血辨证的雏形。比方说，表证期，他叫做“风伤皮毛”，“风中于卫”的期间，如果到它的酿脓期的时候，就叫做“风舍于肺”，就是气分证，“热之所过，血为之凝滞”，然后表现为溃脓期的时候，恰恰就是入营血阶段。所以他为卫气营血辨证奠定了基础，一直到清代温病派兴起，再次飞跃成温病的卫气营血辨证。

　　三焦辨证在《金匮》里面哪儿体现呢？就在第十一篇里面专门有，“病在三焦”，“三焦竭部”，也是三焦辨证的一个雏形。所以，这个地方，我觉得张仲景，在医学理论认识的飞跃上，确实作出了巨大贡献。我不知道对大家有没有帮助同，现在我总起来说，我讲了这么多，辨证是施治的前提和依据，施治是辨证的目的与结果，辨证与施治相结合的思维过程。我认为，在辨病为前提的情况下，和辨证相结合，以辨证为主，辨的是什么？辨的一定是证候，确定证候在七个步骤中核心的东西，你要辨什么才能确定它的证候，才能确定病的病位、病因、病性。关键处，核心的地方是病机来决定的，当然也就是病因、病机决定了证候的属性，或者包括遣方用药的基本法则，所以辨证的核心，要落实到证候的病因、病机，病位都不是主要的，就是病机不同，证候它就不同，治法就不同。这个，将来我要讲“同病异治”、“异病同治”的概念的时候，进一步说。

　　我现在就是要说，关于辨证与施治的紧密结合这个问题上，包括辨病与辨证相结合，以辨证为主的问题，具体落实在是这样一个基本概念，辨证是施治的前提和论据，而施治是辨证的目的与结果，为施治打好基础，关键是在辨证上把握疾病的病因病机，特别是病机，殊途同归，就是说一个证候，只要它是相同的证候，病机是相同，但病因不一定是相同的。比方说“肺痿之病，从何得之？或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利”，说出四种情况，结果都是“热在上焦”的病机，着眼点不在病名上，也不在病因上，一定在辨证施治的过程中，把握疾病的病机，才抓住了证候的核心，才抓住了疾病的本质，才为你的施治完成理法方药的根据。

　　下面再要说一个，也是我在“绪言”里面，给大家补充的第五个方面，他讲是杂病的法则，防治。关于杂病的防治也就是治疗法则，因为咱们最后辨证的结果，是要解决实质问题，但是，从基本精神上提示两个方面，一个是预防医学的思想，这是在第一篇，我们马上就要涉及的问题，就是“治未病”的思想，“未病防病”，“已病防变”，“早期治疗”三个方面的问题，到结合具体条文学习的时候。还有的就是，给大家分析，还有关于重视人体正气的问题，重视人体正气，治病求本，这个也是本于什么呀？本于阴阳，刚才我也是谈落实到察机的问题，也就是求本才能够察机，这就是张仲景发病学观念的主导思想，就是人体正气为主，正邪相争，包括自身阴阳平衡的问题，都是这样。所以，你在辨病过程中，要“求本察机”，这样的一个原则，才有利于确定治则、治法，特别是关于重视人体“治病求本”的问题，也是对全书有指导作用的。比方说第六篇虚劳病，他在五脏中尤其重视脾肾，因为脾是后天之本，肾又是先天之根，所以他注重脾胃，但是对于先天的问题，肾，也是非常注重的。因为《伤寒论》里面也是重视保护胃气，而这个地方，他特别顾护脾胃，脏和腑一阴一阳，互为表里，都要顾护，有的是通过补后天来养先天，或者脾肾双补，这对恢复人体正气，促进疾病的向愈、康复，有很重要的意义，这对全书有重要的指导作用。这个要结合具体的条文给大家分析。

　　首创“以病为纲，病证结合，辨证施治的杂病诊疗体系”，是张仲景的重要学术成就和贡献。我分了几个问题来讲的呢，关于“以病为纲”，我讲了疾病的命名和疾病的分类，而且是以辨病为前提，辨病有利于掌握一般规律，这个就是诊断疾病“以病为纲”，病名作为杂病疹疗的纲领地位，这个需要明确。然后，关于“病证结合”的问题，强调辨病与辨证相结合，要以辨证为主，为什么，证候在张仲景那里认识，是整体功能的失调，是脏腑经络的病理反映，而且我也总结了辨证施治，最后要解决什么？病证结合以辨证为主的问题，它是核心。再一个关于“病与脉证合参”的问题，我特别讲了脉在本书当中，它的地位和它的作用，地位呢，他非常重视脉象，而对舌的问题描写得比较少，它的篇幅占三分之一以上，它的作用有六，大家看自己的笔记去。第四个关于辨证与施治的紧密结合，我给大家概括了，临床杂病诊治的辨证思维过程的七个方面，用为参考，最后我讲了关于防治的两个重要体现。一个是表现在预防医学思想上，再一个就是，重视人体正气，治病求本。

　　他的第二个学术成就，就是创制了众多经方，这个众多经方怎么来概括呢？它的特点是配伍严谨，疗效卓著。因为我是强调《金匮》的贡献，所以是治疗杂病的众多经方，这个众多性我已经说了，在《伤寒论》里面，也适用于《金匮》的方子很多，适用于杂病的方子很多，具体来说明，他怎么是“方书之祖”呢？是在《内经》的理论指导下规范了组方原则，成为方剂的鼻祖。那么什么是《内经》的理论指导？这个主要是在《素问·至真要大论》定的“七方”。“七方”有“大方、小方、缓方、急方、奇方、偶方、复方”，这“七方”具体是什么内容，大家自己去看。至少举个例子吧，“小方”有一物瓜蒂散，一物瓜蒂汤，一个药就是一个方。“大方”，大的像大黄瘽丸、鳖甲煎丸，二十好几味药。“复方”呢，两方合起来，或者几方合成的方子叫“复方”。他“七方”里，每方各有所治，在我们《金匮》杂病方里面，尤其是体现八法运用，而且，主要的八法的代表方剂，都在杂病范围内，法中有法，还有加减法，非常灵活。

　　“四类”就是“大毒、常毒、小毒、无毒”这四类，各类都是各有意义的，适合什么病，不适合什么病，用毒药的时候要注意什么事情，全说得很清楚。所以，他规范了组方原则，那么我们说了他这样的原则规范了以后，体现了高度的原则性。有什么高度的原则性呢？就是一定要据证论理，依理立法。据证论理，即根据证候，你最后要落实到具体，是一个什么病机是关键。据证论理，依理立法，然后按法立方，照方配药，什么方，他至少给你列出了一个，他为底方还是基础方，都是有规矩的。什么方里面什么组成，什么比例，“方后注”都有具体的要求。所以，他具备高度的原则性，同时也不泛鲜明的灵活性。为什么还有灵活性呢？这个就是因为它治疗范围广泛，在“方后注”里面，他体现有很多加减法，比方说，既能治疗风湿表虚证，也能治疗风水表虚证的防己黄芪汤，一个方能治两种病，既能治疗风湿，也能治疗风水，关键是它都属于表虚。和风、水、湿相关的这样一种情况，所以他用同一方。现在，我说的不是它的病证和病机，而是要说它“方后注”的加减法。防己黄芪汤实际上就四药组成：防己、黄芪、白术、甘草四个药，但是“方后注”里面说，如果“喘加麻黄半两”，这等于就告诉你了，要是出现喘，要适应的话，病机相合的话，就加麻黄，麻黄就是治疗喘的一个专用药了，辛温的药物。它要治的是一个什么性质的咳嗽呢？一定是寒邪的或者是偏风邪的，这是“喘加麻黄半两”。“胃中不和者”应该加什么？加芍药，它缓急止痛，他是加芍药三分。“气上冲者”，也等于教给你，平冲降逆的药应当选用什么？桂枝。这就是专病专药，或者说药物的独特作用，他就这么选用。“下有陈寒者”加什么？细辛三分。所以细辛的用法也是这样的，这种加减法就是告诉你，不仅是配伍严谨，而且用药精当。

　　四个药组成的防己黄芪汤，非常严谨，而且它又符合他的原则是什么呢？他原来是说“汗者不宜奇”，就是不能用奇数的方，现在防己黄芪汤，要去掉风湿、风水的话，它就属于汗法的范围，“微发其汗”的原则。汗法范围应该是成双偶方，所以四药是偶方，比方说，其它像麻杏苡甘汤四味药，如果是瓜蒌桂枝汤来治疗痉病那个，那就六味药，这都是微汗的原则，它都是偶数，但也不是绝对。高度的原则性，他又体现灵活性，比方说葛根汤，葛根汤是什么方组成的呢？桂枝汤加麻黄再加上葛根，是葛根汤，结果就变成七味药了。所以，张仲景他自己也是，你《内经》不是那么定的吗？基本原则我符合，但是我也有灵活变通，我说的意思就是，不只是在“方后注”里面，体现他的灵活性，而且更加灵活的，比方说《千金》内补当归建中汤，也是张仲景的方。他教给你，当归和川芎没有的情况下，拿什么药物代替，这更符合我们现在临床，咱们有时候药不全，拿个什么同类药代替那个药，那张仲景方里面你就能找到，他那时候就那么做。所以这个灵活性很强。化裁灵活不是说灵活无边，以效宏（疗效卓著）为标准，刚才不是说了，配伍严谨是一个特点，配伍严谨，用药精当，而疗效卓著一定得化裁灵活，药简效宏，药物不多，而所发挥的作用非常明显，所以为什么说它是“医方之经”，就是它是在《内经》原则的，指导下来拟定的。

　　（成就：配伍严谨，用药精当，化裁灵活，药简效宏）

　　下课，谢谢各位。

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