血证论卷五

医家 | [投稿]

　　瘀血

　　吐衄便漏。其血无不离经。凡系离经之血。与荣养周身之血。已睽绝而不合。其已入胃中者。听其吐下可也。其在经脉中。而未入于胃者。急宜用药消除。或化从小便出。或逐从大便出。务使不留。则无余邪为患。

　　此血在身。不能加于好血。而反阻新血之化机。故凡血证。总以去瘀为要。世谓血块为瘀。清血非瘀。黑色为瘀。鲜血非瘀。此论不确。盖血初离经。清血也。鲜血也。然既是离经之血。虽清血鲜血。亦是瘀血。离经既久。则其血变作紫血。譬如皮肤被杖。血初被伤。其色红肿。可知血初离经。仍是鲜血。被杖数日。色变青黑。

　　可知离经既久。其血变作紫黑也。此血在经络之中。虽已紫黑。仍是清血。非血块也。是以能随气营运。走入肠胃。吐下而出。设在经络之中。即是血块。如何能走入肠胃耶。至于血块。乃血入肠胃。停留片时。立即凝结。观宰割猪羊。滴血盆中。实时凝结。便可知矣。故凡吐衄。无论清凝鲜黑。总以去瘀为先。且既有瘀血。

　　便有瘀血之证。医者按证治之。无庸畏阻。瘀血攻心。心痛头晕。神气昏迷。不省人事。无论产妇及吐衄家。

　　有此证者。乃为危候。急降其血。而保其心。用归芎失笑散。加琥珀朱砂麝香治之。或归芎汤调血竭乳香末。亦佳。

　　瘀血乘肺。咳逆喘促。鼻起烟煤。口目黑色。用参苏饮。保肺去瘀。此皆危急之候。凡吐血实时毙命者。多是瘀血乘肺。壅塞气道。肺虚气促者。此方最稳。若肺实气塞者。不须再补其肺。但去其瘀。使气不阻塞。斯得生矣。葶苈大枣汤。加苏木蒲黄五灵脂童便治之。

　　瘀血在经络脏腑之间。则周身作痛。以其堵塞气之往来。故滞碍而痛。所谓痛则不通也。佛手散。加桃仁红花血竭续断秦艽柴胡竹茹甘草酒引。或用小柴胡。加归芍丹皮桃仁荆芥。尤通治内外之方。义较稳。

　　瘀血在上焦。或发脱不生。或骨膊胸膈顽硬刺痛。目不了了。通窍活血汤治之。小柴胡汤。加归芍桃仁红花大蓟。亦治之。

　　瘀血在中焦。则腹痛胁痛。腰脐间刺痛着滞血府。逐瘀汤治之。小柴胡汤。加香附姜黄桃仁大黄。亦治之。

　　瘀血在下焦。则季胁少腹。胀满刺痛。大便黑色。失笑散。加醋军桃仁治之。膈下逐瘀汤亦稳。

　　瘀血在里。则口渴。所以然者。血与气本不相离。内有瘀血。故气不得通。不能载水津上升。是以发渴。名曰血渴。瘀血去则不渴矣。四物汤。加枣仁丹皮蒲黄三七花粉云苓枳壳甘草。小柴胡汤。加桃仁丹皮牛膝。

　　皆治之。温经汤。以温药去瘀。乃能治积久之瘀。数方皆在酌宜而用。

　　瘀血在腠理。则荣卫不和。发热恶寒。腠理在半表半里之间。为气血往来之路。瘀血在此。伤荣气则恶寒。

　　伤卫气则恶热。是以寒热如疟之状。小柴胡汤。加桃仁红花当归荆芥治之。

　　瘀血在肌肉。则翕翕发热。自汗盗汗。肌肉为阳明所主。以阳明之燥气。而瘀血和蒸郁。故其证象白虎。犀骨地黄汤加桃仁红花治之。血府逐瘀汤。加醋炒大黄。亦可治之也。

　　瘀血在经络脏腑之间。则结为瘕。瘕者或聚或散。气为血滞。则聚而成形。血随气散。则没而不见。方其既聚。宜以散气为解血之法。九气丸治之。在胸膈上者。加桔梗枳壳栝蒌生姜甘草。在右者。加苏子桑皮陈皮。在左者。加青皮牡蛎当归。在中焦大腹者。加浓朴枳壳防己白芍甘草。在小腹下者。加橘核小茴荔核槟榔川楝子五灵脂。气散则血随而散。自不至于结聚矣。至其既散之后。则又恐其复聚。宜以调血为和气之法。此时瘕气既散。处于血分之中。但一调血。则气自和。而不复聚矣。逍遥散。加丹皮香附治之。归脾汤。加柴胡郁金子亦治之。者常聚不散。血多气少。气不胜血故不散。或纯是血质。或血中裹水。或血积既久。亦能化为痰水。水即气也。之为病。总是气与血胶结而成。须破血行气。以推除之。元恶大憝。万无姑容。即虚人久积。不便攻治者。亦宜攻补兼施。以求克敌。攻血质宜抵当汤。下瘀血汤。代抵当丸。攻痰水宜十枣汤。若水血兼攻。则宜大黄甘遂汤。或秘方化气丸。外治法。贴观音救苦膏。

　　瘀血在经络脏腑之间。与气相战斗。则郁蒸腐化。而变为脓。另详吐脓便脓疮脓门。兹不再赘。

　　瘀血在经络脏腑之间。被气火煎熬。则为干血。气者。肾中之阳。阴虚阳亢。则其气上合心火。是以气盛即是火盛。瘀血凝滞。为火气所熏。则为干血。其证必见骨蒸痨热。肌肤甲错。皮起面屑。名为干血痨。病至此者。十治二三。仲景大黄虫丸治之。盖既系干血。便与气化隔绝。非寻常行血之品所能治也。故用诸虫啮血之物。以消蚀干血。瘀血不去。新血且无生机。况是干血不去。则新血断无生理。故此时虽诸虚毕见。

　　总以去干血为主也。如胆识不及。可以滋补之药送下此丸。亦调停之一术。

　　瘀血在经络脏腑之间。被风气变化。则生痨虫。气者。肾水之所化也。故气动即为湿。风者。肝阳之所生也。

　　故风动即为热。湿蒸热煽。将瘀血变化为虫。是为痨虫。此犹之草腐为萤。谷飞为虫也。其辨法。面色乍赤乍白。乍青乍黄。唇口生疮。声嗄咽痒。烦梦不宁。遗精白浊。发焦舌燥。寒热盗汗。口出秽气。不知香味。喜见人过。常怀忿怒。梦见亡先。惊悸咳逆。或腹中有块。或脑后两边有小结核。或食豆而香。又用乳香熏其手背。帕覆手心。须臾。毛长至寸许。每日平旦精神尚好。日午向后。四肢微热。面无颜色。皆是痨虫之候也。月华丸主之。多食鳗鱼肉。既有滋补。又善杀痨虫。或用鳗鱼骨烧黑。鳖甲炒为末。煎人参当归白芍白薇汤送下。补虚杀虫。相辅而行。若专事杀虫。金蟾丸亦可间服。金线蛙烧服亦妙。黑猫杀取肝。焙干为末。月初五更空心服。大能杀除痨虫。可代獭肝。獭爪为末酒下。痨虫居肺叶间。咯血声嘶者。皆能治之。

　　痨虫乃血化之虫。最为灵异。其人死后。虫为妖孽。传染家人。为传尸痨。杀三人者。其虫不治。传尸之证。与其所感之病患无异。金鉴谓宜服传尸将军丸。方载丹溪心法中。今查丹溪心法不载此方。然以将军名丸。其主用大黄可知。夫传尸虫孽。袭染人身。亟宜除去。故主攻下。亦如仲景攻干血法。以免留邪为患也。

　　此虫一传人身。便能聚积人身之血以为窠囊。食息生育。变化无穷。吾谓可用移尸灭怪汤。杀其虫而夺其血。斯无遗留之邪矣。

　　以上二证。大便不溏泄者。尚可攻治。溏泄者。不能任药。必死。

　　蓄血

　　蓄血者。或伤寒传经之邪。或温疫时气之邪。传于血室之中。致周身之血。皆为邪所招致。而蓄聚胞中。小腹胀痛。其人或寒或热。昼日明了。夜则谵语。甚则发狂。呼叫打骂。内经所谓血在上喜忘。血在下如狂是也。癫犬咬伤。毒聚胞中。故令发狂。皆属蓄血之证。仲景抵当汤治之。桃仁承气汤亦治之。若胆识不及。可用膈下逐瘀汤。加大黄。若血犹未结。但是热入血室。夜则谵语。用小柴胡汤。加桃仁丹皮治之。

　　血臌

　　（附血肿）血臌之证。胁满小腹胀。满身上有血丝缕。烦躁漱水。小便赤。大便黑。腹上青筋是也。医书俱云是妇人之病。唯喻嘉言谓男子恒有之。面色萎黄。有蟹爪纹路。脉虽虚极。而步履如故。多怒善忘。口燥便秘。胁胀腹疼。迨胀之既成。腹大如箕。遂不可救。东南最多。所以然者。东海饶鱼盐。鱼者甘美之味。多食令人热中。盐者咸苦之味。其性偏于走血。血为阴象。初与热合。不觉其病。日久月增。中焦冲和之气。亦渐为热矣。气热则结。而血不流矣。于是气居血中。血裹气外。一似妇人受孕者然。至弥月时。腹如抱瓮。推而言之。凡五方之膏粱浓味。椒姜桂糈。成热中者。皆其类也。治之之法。以六君子汤。加干姜川芎防己为末。陈米荷叶煎汤泛丸。白汤下。执中央以运四旁法也。

　　谨按喻氏之论。其言血臌之原。最为详确。惟所主之方。与气热则结。而血不流之说。未能吻合。盖六君子与所加之药。于治痰臌为宜。且须寒饮。方为切合。如论所谓。宜用清和理气之品。攻剂代抵当丸主之。和剂丹栀逍遥散。加姜黄香附治之。诸书皆用桃奴散。或琥珀散治之。第两方用温药。亦血因寒凝之剂。与喻氏所论。又有不同。医者审证择用可也。

　　又有石瘕肠覃。状如怀子。腹日以大。月事以时下者为肠覃。以寒客于肠外。气病而血不病也。宜橘核丸主之。月事不以时下者为石瘕。乃寒气客于子门。子门闭塞。恶血当下不下。以留止。故成石瘕。是气病而血亦病也。宜琥珀散桃奴散治之。后服温经汤。

　　单腹胀者为血臌。若四肢皆胀。或先从四肢肿起。其色红者。谓之血肿。亦有不红者。血从水化而为水。故不红也。或得于吐衄之后。瘀血化水而肿。或得于妇人经水不行。血化为水而肿。既化为水。则兼治水。五皮饮。加当归白芍蒲黄丹皮桃仁治之。或用干漆雄黄。醋丸麦芽汤下亦可。

　　又凡臌胀浮肿。俱要分阴证阳证。阴证脉沉涩弦紧。必有寒痰诸证。宜中满分消汤加桃仁。阳证脉数口渴。便短气逆等证。宜小柴胡汤。加知母石膏防己丹皮桃仁猪苓茯苓车前子治之。另详六卷肿胀门。

　　经闭

　　妇女经闭有四。一寒证。一热证。一实证。一虚证。

　　寒闭者。积冷结气。经水断绝。至有历年。胞门为寒所伤。经络凝坚。阴中掣痛。少腹恶寒。上引腰脊。绕脐寒疝。或瘀血不行。留为石瘕。皆霜凝冰结之象也。用温经汤主之。或用温药下之。附子理中汤。加当归桃仁大黄细辛牛膝肉桂。生化汤下之。尤稳。经通之后。再服肾气丸收功。

　　热证者。胞为血室。血室为肝之所司。肝火横逆。从胞脉上迫于心肺。心肺之气。不得下通。则发寒热。头晕耳鸣。烦躁多怒。咳逆气上。治宜平其肝火。使肺气得下降。心血得下注。斯经通矣。当归芦荟丸。加桃仁以攻之。丹栀逍遥散。加桃仁以和之。又曰冲任两脉。起于胞中。上属阳明。若胞中火逆。随冲任两脉上冲。头晕颊赤。咽喉不利。发热口渴。咳逆喘息。此乃胞气上逆。合于阳明之气。而为燥动之证。法宜从阳明以折冲逆。使火下降。斯经通矣。玉烛散治之。如脾胃素虚。不便攻治者。玉女煎。加桃仁丹皮治之。金匮麦门冬汤。尤能逆折冲气。数方皆从阳明降气。使气下达胞中。则经自通。又有从肾中。引气下行。以通经之法。用六味地黄汤。加知柏牛膝桃仁。此又引冲气下行隔治之法。

　　实证经闭者。妇人少腹如敦状。小便微难而不渴。此为水与血结在血室也。大黄甘遂汤主之。又仲景曰。

　　妇人伤寒。中风。经水适断。胸胁满。如结胸状。谵语者。此为热入血室也。小柴胡汤主之。妇人经闭。藏坚癖不止者。中有干血。湿热腐变。化出白物。矾石末纳入阴户。吾谓可用土瓜根汤。加黄柏防己治之。又或小腹结痛。大便黑色。小便不利。明知血欲行而不肯利下。宜抵当汤主之。时方可用膈下逐瘀汤。

　　虚证经闭者。或因失血过多。面与爪甲之色。俱浅淡黄白。血既从上而脱。更何从再注胞中。以为经水哉。

　　治法宜止其吐衄之血。使其下行。再补其虚。则血生而气顺。下注胞中。斯经得通矣。四物汤。加牛膝枳壳降香郁金血余童便茯苓甘草阿胶。或因过淫精竭。肾中天癸之水不至胞中。则不能引动冲脉之血。是为阳不倡阴。水不化血。宜滋补其水。以益天癸。左归饮主之。三才汤亦主之。或因生产过多。伤血血枯。圣愈汤主之。或室女血枯。名为童痨。室女正当血盛之时。而乃经少血枯。以致骨蒸肌热。面色枯白。两颧发赤。懒于饮食。皮干消瘦。咳嗽喘息。此宜大滋其血之化源。使血骤生。而诸病乃退。炙甘草汤主之。又或妇人女子。不得隐曲。心念不遂。脾气抑郁。以致胃病。不思饮食。倦怠少神。怔忡健忘。脾不化汁。心不化赤。是血虚而无经水。血虚则生内热。肌肉干瘦。如风之消物。故又名风消。其证难治。宜归脾汤主之。血虚则火盛无制。心乘肺金。金气不行。不能运布。水津留于胸中。津液尽化为痰。咳嗽不已。日久成痨。经所谓传为息贲。则不能治。谓喘息也。都气丸。加人参麦冬枣仁五味子钟乳石治之。天王补心丹亦治之。保和丸。清燥救肺汤。

　　皆可借治。息贲。叶氏养胃汤。加熟地五味云苓亦佳。

　　经血原委。已于四卷详言之。兹特就经闭大略。出其证治。化裁通变之用。则存乎其人而已。

　　末段所论生血之法。男女略同。治血证者。须切究之。

　　胎气

　　妇人以血养胎。血或不足。或不和。于是有胎气诸证。此与本书血证不涉。然亦血分中事。不类而类。因并论以启人之悟。

　　孕妇胎中。止有水血二者而已。水即是气。故生产时。水衣先至。后下血衣。行经时亦先下浆水。后下鲜血。

　　水者气之所化。气属阳。血属阴。水先乎血。是为阳先乎阴也。故行经也。必天癸之水。至于胞中。而后冲任之血应之。亦至胞中。于是月事乃下。其受胎也。亦必天癸先交。而冲血后聚。故不曰男女构血。而曰男女构精。精者。水与血混合之名也。既成胎后。肾中之阳气。则化水以养胎。胃中之水谷。则取汁化血。从冲任两脉。下注胞中以养胎。胎中水足。则血不燥。胎中血足。制气不亢。水血调和。则胎孕无病。所以有病者。皆水与血不和之故。胎病多端。吾且斩断葛藤。但就水血二者立法。可以通一毕万矣。

　　恶阻者何也。胎中之水火。上逆入胃故也。冲任乃胞脉。皆上属于阳明。阳明之气。下行为顺。今因有胎。子宫收闭。冲气不得下泄。转而上逆。挟胞中之水。以干胃土。则为痰水上溢。因而呕吐。治宜调胃利痰。二陈汤。加枳壳砂仁生姜藿香治之。香砂六君子汤亦治之。水降则气降。胃得安而不呕吐矣。又或胞气上逆。

　　上合阳明燥气而为火。亦致吐逆。呕苦呕酸。哕气拒食。胎塞于下。气逆于上。多生火证。故世谓胎前不宜热药。以此之故。法宜清胃降火。小柴胡汤主之。麦门冬汤亦治之。

　　子呛者何也。胎中之水火。上干于肺故也。养胎全赖水与血二者。若水不足以濡血。则血燥。血不足以济水。则气热。燥热相合。是为胎火。胎火循冲脉而上。干犯肺金。则咳喘交作。两颊发赤。咽喉不利。气呛咳嗽。

　　故名子呛。仲景麦门冬汤治之。时方玉女煎。加五味子亦妙。方中牛膝。正取其降冲逆。半夏降冲逆。降水也。牛膝降冲逆。降火也。皆以堕胎之药安胎。用之得宜。正无畏缩。又有胎中之水。上泛为痰。冲肺作咳。以致子呛者。于法又宜去水。苏子降气汤。六君子汤。加五味炮姜细辛治之。若是水火兼动。而致咳嗽。宜泻白散。加杏仁栝蒌霜白前黄芩枳壳甘草。或葶苈大枣泻肺汤治之。但葶苈猛。不可多用。

　　孕妇少腹痛。仍分水分血分两端。在水分者。膀胱之气不能化水。则子脏胀满。水不得泄。必见小便短涩。

　　胀喘诸证。审是热结不行者。导赤散。加山栀防己以清之。审系寒结而阳气不化者。五苓散治之。取其水利。则少腹之痛自止。橘核丸。加茯苓亦治之。在血分者。胞为肝肾所司。肝阳不达于胞中。则胞血凝滞而痛。四物汤。加艾叶香附阿胶茴香。肾阳不达于胞室。则胎冷痛。上连腰脊。四物汤。加杜仲故纸台乌艾叶。

　　此名胞阻。谓胞中阴血。与阳气阻隔也。重则用肾气丸。轻则用胶艾四物汤。

　　血与水皆阴也。水为先天阳气所化之阴液。血为后天胃气所化之阴汁。肾阴又转赖胃之水津而生。胃气又实藉肾之生阳而旺。今有肾中之生阳不足者。脉弦发热。愈胀而下坠。腹痛恶寒。子宫欲开。仲景用附子汤治之。保肾之阳。以扶胃气。此补阳法也。又有胃中之水津不足者。则子脏干燥。悲伤欲哭。象如神灵所凭。数欠伸。所以然者。以肾水不足。冲血不足。无所润养。肾水在下。则为胞中之天癸。

　　在上则为口中之津液。脏燥。则肺金不得津液之润养。故肺主悲伤。欠伸者。明系肾病。如神所凭者。血燥则心不化液。而神无守也。甘麦大枣汤。滋肾之阴。从冲任以输水于肾。而肾阴因籍以生。此补阴法也。视此二条。一切滋阴补阳之法。可以贯通。

　　胎漏。亦分水与血二证。下血者属血热。因其火甚。故逼血妄行。宜四物汤。加阿胶炒栀子侧柏叶黄芩。下水者。或如豆汁。下至升许。名曰孤浆。去水太多。则胎干枯。必倚而坠。水即气也。惟其气泄。是以水泄。黄糯米浓煎。补而滋之。茅根白术人参鹿角霜桑螵蛸白银。酒水煎服。亦佳。

　　再按血统于脾。而藏于肝。肝主疏漏。故漏血。治以归脾汤。加柴胡山栀阿胶。于法尤合。水生于肾而制于肺。肺气不纳。故漏水。今观肺中虚寒。不能制下。则小便遗溺。可知肺气不纳。所以漏水之理矣。宜用白术人参海螵蛸龙骨牡蛎百合诃子苎根白银。

　　子淋者。小便淋沥。亦分水淋血淋二者。水淋病在膀胱。胀闭涩滞。宜五淋散。加木通泽泻。血淋者。病在血室。阴中割痛。下滴血点。四物汤。加苁蓉茅根藕节条芩赤苓草梢。

　　子悬者。胎气上逼。悬塞心胸。亦分水分血分二者。水分之病。由于气虚。水泛为痰。壅凑其胎。浊气上逆。脉必沉滑迟弱。六君子汤。加枳壳紫苏腹皮川芎香附治之。血分之病。由于血虚。胎中厥阴肝经相火上僭。

　　举胎上逼。宜小柴胡合四物汤。再加云苓黄连黄柏。六味丸。加牛膝麦冬以引之使下。亦高者抑之之义。

　　毋畏牛膝之堕胎也。

　　又按子悬之证。有孕七八月。产母血虚。胎无所养。上行求食者。但用下降之药。不能治也。宜大补其血。炙甘草汤。去桂枝。加淮药枣仁治之。圣愈汤。加白术云苓甘草亦治之。甘麦大枣汤皆宜。又当美其饮食。用黄人参山药白芷芡实猪蹄炖服。最佳。

　　子气者。水肿也。胞与膀胱。并域而居。胞宫为胎所占。侵逼膀胱。以致膀胱之水。不能化行。亦由膀胱之气化。先有不足。故能为胎占。用五苓散主之。若是胎火乘肺。化源不清。以致便短水肿者。去桂枝。加知母麦冬黄芩杏仁防己治之。

　　子烦者。血虚也。血者心之所主。血足则心不烦。胎既耗血。胎中之火。又上与心火相合。火扰其心。是以虚烦不能眠。酸枣仁汤治之。朱砂安神丸。亦治之。

　　子眩者。气分之痰也。其证目眩头晕。皆由胎水上逆为痰之所致。二陈汤。加紫苏枳壳杏仁姜汁竹沥治之。

　　子痫者。血分之风也。其证忽然昏冒。卒倒无知。手足抽掣。过时则醒。口噤反张。乃孕妇血虚。风邪入肝之所致。法宜补血祛风。四物汤。加钩藤防风茯神桑寄生独活羚羊角。逍遥散小柴胡。皆可借治。

　　小便不通者。气不足也。气化则水能出。今小便点滴不通。是胞系下压其溺窍故也。究其所以下压溺窍之故。则因肾气不足。不能举胎而上。此名转胞。宜肾气丸主之。又或胃气不足。不能升提其胎。补中益气汤主之。

　　大便不通者。血不足也。孕妇之血足则无病。血既不足。则供胎犹未能给。更何能分给诸脏。是以必现口渴咳逆发热大便不通等证。治宜滋生其血。血足则大便自通。四物汤。加杏仁麻仁苁蓉菟丝子治之。逍遥散。加麻仁枳壳浓朴亦治之。

　　总而论之。胎气不和者。皆是水分之病。调水则气自和。胎火太旺者。皆是血分之病。调血则火自熄。能知水火血气之故。则治胎不难。治失血之证亦不难。即治杂证。更无所难。

　　此书为失血说法。其气一门。皆连类而及之者。然胎病之发。尤水火血气之显然者。能参透此条。则于水火血气四字。自无隐匿之情。其他胎病。有未备录者。另有胎产之书可查。

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