类证活人书卷第三

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　　此一卷论表里。治伤寒。须辨表里。表里不分。汗下差误。古人所以云桂枝下咽。阳盛即毙。承气入胃。阴盛以亡。伤寒有表证。有里证。有半在表半在里。有表里两证俱见。有无表里证。在表宜汗。在里宜下。半在里半在表宜和解。表里俱见。随证渗泄。无表里证。用大柴胡汤下之。（正方三十）又四逆汤（正七十五）证。有先温里乃发表。桂枝汤（正方一）证。有先解表乃攻里。仲景云。下利清谷。身体疼痛。急当救里。身体疼痛。清便自调。急当救表。如附应桴。间不容栉。非特此也。

　　均是发热。身热不渴为表有热。小柴胡加桂主之。（正二十九）厥而脉滑为里有热。白虎加人参主之。

　　（正六十五）（黄帝所谓发表不远热。攻里不远寒也）均是水气干呕。微利发热而咳为表有水。小青龙加荛花主之。（正三十六）身体凉。表证罢。咳而胁下痛为里有水。十枣汤主之。（正八十九）

　　均是恶寒发热而恶寒者。发于阳也。麻黄桂枝小柴胡主之。（无麻黄桂枝小柴胡汤。只有柴胡桂枝汤。见正方三十一）

　　无热而恶寒者发于阴也。附子四逆汤主之。（正七十五）均是身体痛。脉浮发热头疼身体痛者为表未解。麻黄汤主之。（正二十）脉沉自利身体痛者为里不和。四逆汤主之（正七十五）。以此观之。仲景之于表里亦详矣。学人宜深究之。

　　虽然。伤寒六七日。目中不了了。无表里证。脉虽浮亦有下之者。少阴病二三日无阳证。亦有发汗者。

　　非表里之所能拘。又不可不知也。

　　（十三）问表证发热恶寒。身体痛而脉浮者。表证也。（浮。表阳也。其脉按之不足。举之有余。素问云。寸口脉浮而盛。曰病在外。寸口脉沉而紧。曰病在中。仲景云。脉浮者病在表。可发汗。又曰表有病者。脉当浮。又曰。结胸证脉浮者不可下。则知脉浮者表证也）表证者。恶寒是也。恶寒者。表之虚。此属太阳。宜汗之。然伤寒发表。须当随病轻重而汗之。故仲景有发汗者。有和解之者。兼四时发汗。亦自不同。○春不可大发汗。以阳气尚弱。不可亟夺。使阴气胜于时。

　　天寒初解。营卫腠理缓。可用小柴胡汤（正二十九）之类。○冬不可汗者。以阳气伏藏。不可妄扰。不问伤寒中风。以轻药解利之。伤寒无汗者。只与桂枝麻黄各半汤。（正方二）伤风有汗。只与柴胡桂枝汤。（正三十一）

　　或得少汗而解。或无汗自解。（病势甚者不拘此）○夏月天气大热。玄府开。脉洪大。宜正发汗。但不可用麻黄桂枝热性药。须是桂枝麻黄汤加黄芩石膏知母升麻也。（加减法在第十二卷药方中）夏月有桂枝麻黄证。不加黄芩辈服之。转助热气。便发黄斑出也。白虎汤虽可用。然治中暑与汗后一解表药耳。一白虎未能驱逐表邪。况夏月阴气在内。或患热病而气虚人。妄投白虎。往往有成结胸者。以白虎性寒。非治伤寒药也。○凡发汗欲令手足俱周。然一时许为佳。

　　不欲如水淋漓。服汤中病即止。不必尽剂。然发汗。须如常覆腰以上。浓衣覆腰以下。盖腰以上流漓。而腰以下至足心微润。病终不解。凡发汗病证仍在者。三日内可二三汗之。令腰脚周遍为度。○又问三阴有可汗者乎。阴病不当发汗。发汗即动经。然太阴脉浮。少阴发热。亦须微微取汗。但不正发汗耳。大抵风寒中人与营卫俱薄而发热。又未曾行诸汗药。虽无阳证。须少汗解逐之。王叔和云。表中风寒。入里则不消。故知初病脉沉细数。虽里不消。本表中风寒。须宜温覆少汗而解。仲景太阴证脉浮可汗。宜桂枝汤。（正方一）少阴病发热脉沉。宜麻黄细辛附子汤。（正二十三）少阴二三日。常见少阴证。无阳证者。宜麻黄附子甘草汤（正二十二）微发汗。皆阴证表药也。要知脉沉细数。

　　病在里不可发汗。此大略之言耳。脉应里而发热在表。宜以小辛之药取微汗而温散也。○大抵伤寒太阳证发热恶寒。宜发其汗。然热多寒少。其脉微弱。或尺脉迟者。不可表也。太阳病发热恶寒。

　　热多寒少。脉微弱者。此无阳也。不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。（正方四）尺脉迟者。血少也。先以小建中加黄汤。（正三十七）以养其血。时用小柴胡桂枝二越婢一汤。小分剂以和解之其人当汗而衄血下血者。

　　不可表也。（太阳病脉浮而紧。发热身无汗。自衄者愈。不可汗。汗出必额上陷脉紧急。直视不得瞬。又云。太阳病不解。热结膀胱。其人如狂。血自下。下者愈。不愈宜桂枝汤。正方一）坏病者。不可表也。太阳病三日。已发汗。若吐若下若温针仍不解者。为坏病。桂枝不中与也。当犯何逆。随证治之。又云太阳病不解。传入少阳者。胁下硬满。干呕不能食。往来寒热。尚未吐下。脉沉紧者。

　　与小柴胡汤。（正二十九）若已吐下发汗。柴胡证罢。此为坏病。知犯何逆。以法治之。妇人经水适来者。不可表也。（妇人病经水适下而发其汗。则郁冒不知人。此病为表里俱虚。故令郁冒也）风温者。

　　不可表也。脉尺寸俱浮。头疼身热常自汗。体重。其息必喘。其形不仁。嘿嘿但欲眠者。风温证也。复发其汗者死。宜葳蕤汤。（杂四十五）湿温者。不可表也。两胫逆冷。胸腹满。头目痛苦妄言。必多汗者。湿温证也。不可发汗。发汗者。名曰重。如此死者医杀之耳。宜桂附汤（正十七）、白虎加苍术汤。（杂一百十七）虚烦者。不可表也。诸虚烦热与伤寒相似。然不恶寒。身不疼。故知非伤寒也。不可发汗。头不痛。脉不紧。故知非里实也。不可下。宜服竹叶汤。（正九十五）病患腹间左右上下有筑触动气者。

　　不可表也。动气在左。不可发汗。发汗则头眩。汗不止。筋惕肉。此为逆难治。先服防风白术牡蛎汤。（杂方二）汗止。次当服建中汤。（正三十七）动气在右。不可发汗。发汗则衄而渴。心苦烦。饮则吐水。先服五苓散一二服。（正六十六）次服竹叶汤。动气在下不可发汗。发汗则气上冲。正在心端。宜服李根汤。（杂方三）动气在下。不可发汗。发汗则无汗。心中大烦（杂方四）。骨节疼烦。目晕恶寒。食即反吐。谷不得化。先服大橘皮汤。（杂方四）吐止后。服小建中汤（正三十七）以此见古人慎用表药如此。

　　（十四）问里证不恶寒。反恶热。手掌心并腋下汗出。胃中干涸。燥粪结聚。潮热。大便硬。小便如常。

　　腹满而喘。或谵语。脉沉而滑者。里证也。（仲景云。手足然汗出者。此大便已硬也。伤寒欲下而小便少。手足心并腋下不滋润者。不可攻也）里证者。（内热是也。内热者。里之弱）此属阳明也。宜下之。○伤寒始发热恶寒。今汗后不恶寒。但倍发热而躁。始脉浮大。今脉洪实。或沉细数。始惺静。

　　今狂语。此为胃实阳盛。再汗即死。须下之即愈。○亦有始得病。便变阳盛之证。须便下之。不可拘以日数。○更有心胸连脐腹大段疰闷。腹中疼。坐卧不安。冒闷喘急极者。亦不候他证。便下之。

　　凡大便秘。妨闷恐尚有表证者。亦须少少饮小承气汤（正四十二）微解之。不可过多。令大泄也失下则气血不通。四肢便厥。医人不知。反疑是阴厥。复进热药。祸如反掌。不可不察也。○又问三阴有可下者乎。三阴大约可温。然须有积证方可也。何谓积证。太阴腹满时痛。桂枝加芍药汤（正十二）痛甚者桂枝加大黄汤。（正十三）少阴口燥咽干。或腹满不大便。或下利清水。心下痛。皆积证也。仲景云。少阴病得之二三日口燥咽干者。急下之。宜大承气汤（正四十一）。少阴病自利清水。心下痛。口干者。宜大承气汤。

　　少阴病六七日腹满不大便者。宜大承气汤也。下证悉具。服汤已。更衣者。止后服。不尔尽剂服之。（更衣谓病患服承气汤后得下利。故勿与也）下后慎不中服补药。孙真人云。服大承气汤。

　　得利瘥。慎不中服补药也。热气得补复成。更复下之。是重困也。宜消息安养之。○大抵伤寒最慎于下。若表证未罢。不可乱投汤剂。虚其胃气。（仲景云。表解而内不消。非大满。犹生寒热。则病不除也。表已解而内不消。大满大实。坚有燥屎。乃可下之。虽四五日不能为祸。若不宜下而便攻之。内虚热入。协热遂利。烦躁诸变。不可胜数。轻者困笃。重者必死矣。古人所以伤寒有承气之戒）脉浮者。不可下。（仲景云。脉浮者。病在表。可发其汗。应汗而下。为懊。为痞。为结胸）脉虚细者。不可下。（王叔和云。脉微不可吐。虚细不可下）恶寒者不可下。（恶寒者。

　　表之虚。虽是阳明证。尚恶寒。即与太阳合病。属表。可发其汗。少阴恶寒。当温之）呕吐者。不可下。仲景云。呕多虽有阳明证。不可下。阳明病胁下硬满。不大便而呕。舌上白苔者。宜与小柴胡汤。（正二十九）上焦得通。津液得下。胃气因和。身然汗出。得屎而解。不转失气者。不可下。转失气。今人所谓下泄也。伤寒论云。阳明病。不大便六七日。恐有燥屎。欲知之法。少与小承气汤。

　　腹中转失气者。此有燥屎也。乃可攻之。若不转失气者。此但头硬后必溏。不可攻之。攻之必胀满不能食也。又云。阳明病谵语。发潮热。脉滑而疾者。小承气汤主之。（正四十二）因与小承气汤一升。腹中转失气者。更服一升。若不转失气者。勿更与之。仲景无治法。今详。宜与小柴胡汤。（正二十九）明日又不大便。

　　脉反微涩者。里虚也。为难治。仲景亦无治法。宜与黄建中汤。大便坚。小便数。不可用承气汤攻之。趺阳脉浮而涩。浮则胃气强。涩则小便数。浮涩相搏。大便则硬。其脾为约。麻子仁丸主之（正九十二）。千金云。脾约者。大便坚。小便利。宜枳实丸。太阳阳明者。脾约乃是也。小便清者不可下。（仲景云。伤寒不大便。六七日头疼有热。与承气汤。小便清者。知不在里）大便硬。小便少者。未可攻。（恐津液还入胃。必先硬后溏也。

　　小便自如。乃可攻之。当问其小便日几行。若本小便日三四行。今日再行。故知大便不久出。今为小便数少。以津液当还入胃中。故知不久必大便也）阳明病。自汗出若发汗。小便自利者。不可下。

　　此为津液内竭。虽硬不可攻之。当须自大便蜜导之。若土瓜根、大猪胆汁。皆可导之。（正一百十一）以此知古人慎用转药如此。

　　（十五）问表里两证俱见伤寒表证当汗。里证当下。不易之法也。发表攻里。本自不同。甘遂神丹不可以合饮。桂枝承气安可以并进。○然而假令病患脉浮而大。是表证当汗。其人发热烦渴。小便赤。却当下。此是表里证俱见。五苓散主之。（正六十六）（仲景云。中风发热。六七日不解而烦。有表里证。渴欲饮水者。水入则吐。

　　名曰水逆。五苓散主之）○假令伤寒不大便六七日。头痛有热者。是里证当下。其人小便清者。

　　知不在里。仍在表。当须发汗。此是两证俱见。即未可下。宜与桂枝汤。（正方一）○假令病患心下满。口不欲食。大便硬。脉沉细。是里证当下。其人头汗出。微恶寒。手足冷。却当汗。此两证俱见者。仲景所谓半在里半在表也。小柴胡汤主之。（正二十九）○假令太阳病表证未除。而医数下之。遂协热而利。利不止。

　　心下痞硬。仲景谓之表里不解。桂枝人参汤主之。（正十六）○本太阳病。医反下之。因尔腹痛。是有表。复有里。仲景用桂枝加芍药汤。（正十二）痛甚者。桂枝加大黄汤。（正十三）此皆仲景治伤寒有表复有里之法。学人当以意推之也。

　　（十六）问无表里证伤寒四五日后。以至过经。（十三日为过经）无表证。又于里证未可下者。但非汗证。亦非下证者。皆可用小柴胡。（正二十九）随证加减用之。（加减法在第十二卷药方中也）以至十余日者。亦可用。

　　十余日外用小柴胡汤不愈者。若大便硬。看证可下。则用大柴胡下之。（正三十）以过经。其人气稍虚当下者。

　　用大柴胡汤则稳。盖恐承气汤太紧。病患不禁也。○仲景云。六七日目中不了了。睛不和。无表里证。

　　大便难。身微热。此为实也。当下之。宜大承气汤。（正四十一）○又云。病患无表里证。发热七八日。脉虽浮数。可大柴胡下之。（正三十）假令已下。脉数不解。至六七日不大便者。有瘀血也。属抵当汤。（正九十一）

　　（十七）问病患有身大热。反欲得衣。有身大寒。反不欲近衣者。

　　此名表热里寒。表寒里热也。病患身大热。反欲得衣。热在皮肤。寒在骨髓也。仲景无治法。宜先与阴旦汤。（杂方六）寒已。次以小柴胡加桂（杂三十九）以温其表。病患身大寒。反不欲近衣。寒在皮肤。热在骨髓也。

　　仲景亦无治法。宜先与白虎加人参汤。（正六十五）热除。次以桂枝麻黄各半汤（正方二）以解其外。大抵病有标本。治有先后。表热里寒者。脉须沉而迟。手或微厥。下利清谷也。所以阴证亦有发热者。四逆汤（正七十五）、通脉四逆汤主之。（正八十一）表寒里热者。脉必滑而厥。口燥舌干也。所以少阴恶寒而。时时自烦。不欲浓衣。用大柴胡下之（正三十）而愈。此皆仲景之余议也。

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